Analyse-blaster ignorerer for uløste høje cTn i mistanke om ACS


Forhøjede hjerte-troponin (cTn) niveauer forudsagde sent store bivirkninger (MAE) som døde, myokardieinfarkt (MI) eller slagtilfælde i en stor registerkohorte af patienter med mistænkt akut koronar syndrom (ACS), der blev afgivet uden at have modtaget en bestemt diagnose.

De forudsagde MAE-risiko over ca. 5 år, selv blandt dem uden MI-historie, koronar sygdom, hjerteinsufficiens, reduceret ventrikulær udstødningsfraktion, slagtilfælde eller nyresygdom.

"Troponin elevation selv i mangel af en klar forklaring bør betragtes som en seriøs indikator noget er forkert," fortalte Kai M. Eggers, MD, PhD, Uppsala Universitet, Sverige theheart.org | Medscape Cardiology.

Så klinikere, sagde han, "bør ikke være tilbageholdende med at foretage en diagnose hos disse patienter, og ikke negere betydningen af ​​troponin resultater."

Eggers er hovedforfatter på analysen baseret på et svensk landsdækkende register, SWEDEHEART, som blev offentliggjort online den 7. januar i Journal of the American College of Cardiology.

"De fleste af disse patienter blev optaget på grund af brystsmerter eller ubehag, så der var klinisk mistanke om akut koronarsyndrom," sagde han. "Hvis en sådan patient har forhøjet troponin, skal patienten planlægges til passende evaluering inden for hospitalet, herunder ekkokardiografi og en slags koronar billeddannelse, hvad enten det er invasiv angiografi eller CT-scanning."

Selv når testene ikke tyder på koronar sygdom, "patienterne stadig er i fare, og i det mindste skal følges passende og behandles liberalt med statiner og måske ACE-hæmmere, er medicin, vi ved, kardioprotektive."

Sådanne forholdsregler er i overensstemmelse med den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt, der blev frigivet i 2018, hvilket klassificerer troponinhøjde uden objektivt tegn på iskæmi som myokardieskade – hvilket kan have et antal årsager.

Myokardieskade og infarkt "er to separate enheder. De burde tænkes særskilt," sagde Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, medforfatter af 2018-rapporten omdefinering af MI.

Det er velbevist, at "kritisk syge patienter, der har forhøjede troponiner, har en negativ prognose, selvom de bliver afladet, og de klarer sig godt," fortalte han theheart.org | Medscape Cardiology. "Problemet er, at mange klinikere ikke forstår det. Når akut myokardieinfarkt er udelukket, tror mange klinikere, at alt er godt."

Jaffe, som ikke er medforfatter af den nuværende undersøgelse, sagde, at det er en påmindelse om, at patienter med forhøjet troponin uden iskæmi fortjener yderligere kontrol.

"Min mistænkning, selv om det ikke er godt studeret, er, at en af ​​grundene til, at de har en negativ prognose, er, at når patienten går hjem, er troponin ude af syne, ude af sind". Og det sker med både standard- og højfølsomhedsanalyser, bemærkede han.

"Hvad der skal ske, er efter min opfattelse, at når disse patienter kommer tilbage til opfølgning, helst snarere snarere end senere, spørger man om der er noget der forårsager troponinhøjden."

Analysen omfattede 48.872 patienter med første gangs adgang til mistænkte ACS fra 2005 til 2013, som blev afladet uden at have modtaget en specifik diagnose; patienter med et akut MI inden for de forudgående 8 uger blev udelukket.

Højder blev defineret i cTn-niveau tertiles over referencen ≤ 99. percentile koncentrationer, der var relevante for hver specifik cTn-analyse, hvilket indbefattede både konventionelle og højfølsomhedsanalyser for cTnI og cTnT fra en række virksomheder.

Ca. 80% af kohorten, 39.072 patienter, viste cTn niveauer ved eller under 99. percentilen. I de resterende 9800 patienter med højere niveauer steg forekomsten af ​​kardiovaskulære (CV) risikofaktorer og comorbiditeter med stigende cTn tertile.

Af den samlede kohort oplevede 15,4% en MAE, defineret som dødsårsag, MI, tilbagetagelse for hjertesvigt eller slagtilfælde over en median på 4,9 år.

Risici for det sammensatte MAE-endepunkt og hver enkelt af dets individuelle komponenter steg betydeligt med hvert trin i cTn tertile. Risici i den højeste tertile blev forøget mindst to gange for hver type MAE, og var mere end tredoblet for CV-dødelighed og hjertesvigt.

Fareforholdet (HR) for MAE justeret for alder, køn, indlæggelsescenter, optagelsesår og type cTn-analyse sammenlignet med patienter i ≤ 99. percentilen for cTn-niveauer var:

  • 1,25 (95% Cl, 1,18-1,34) for tertile 1

  • 1,53 (95% Cl, 1,40-1,67) for tertiær 2

  • 2,59 (95% Cl, 2,39 – 2,80) for tertile 3

Disse resultater var signifikante hos P <.001 for alle tre tertiles.

Justeret HR (95% CI) * for individuelle større uønskede hændelser, højeste to cTn-niveau Strata vs laveste Stratum (≤ 99. percentile)

endpoints Tertil 2, HR (95% CI) Tertil 3, HR (95% Cl)
All-Cause Mortality 1,58 (1,43-1,75) 2,76 (2,52-3,02)
CV dødelighed 2,00 (1,74 – 2,31) 3,27 (2,88 – 3,72)
Ikke-CV-dødelighed 1,30 (1,13-1,49) 2,37 (2,09-2,68)
MI 2,08 (1,72 – 2,51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Hjertefejl 1,77 (1,46 – 2,14) 3,38 (2,86-4,00)
Slag 1,35 (1,09-1,68) 1,98 (1,59 – 2,46)

P <.001 for alle HR'er undtagen slagtilfælde i tertile 2 (P = .005).

* Referencestratum: ≤ 99. percentil (laveste) for cTn-koncentration. Laveste stratum og højere successive tertiler af cTn-koncentration defineret for hver konventionel cTnI-analyse fra Abbott, Beckman Coulter og Siemens (46,5% kohort) og konventionelle (38,5% kohort) og højfølsomhed (15% kohort) cTnT-assays fra Roche.

I en lavrisiko-kohort af patienter uden CV-comorbiditeter, nyresvigt, dysfunktion i venstre ventrikel eller signifikant koronar stenose var HR 3,57 (95% CI, 2,30-5,54).

Klinikker rykker nogle gange af forhøjet troponin hos patienter med mistænkt ACS, der tester negativ for iskæmi ved at give det uspecifikke navne som troponinæmi, noter Eggers og hans medforfattere.

Dette udtryk "bruges oftest hos patienter, som du ikke ved, hvad der er sket, du har ikke en forklaring, så du forsøger at trivialisere det. Det skyldes, at klinikere ikke vil være generet af en patient, som de ikke gør forstå, "sagde eggers.

"Myokardial skade er ikke en godartet tilstand og bør ikke trivialiseres med akavet og uhensigtsmæssige monikere som troponinæmi", siger en redaktionel ledsager analysen.

Selvom der ikke findes nogen evidensbaserede terapier specielt til myokardieskade, er det vigtigt at foretage en grundig historie og fysisk undersøgelse, når man vurderer patienter under disse omstændigheder og behandler uanset medicinsk disarray, "observere James L. Januzzi, Jr, MD og Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusetts General Hospital, Boston.

"I den udstrækning skaden kan afspejle den ulempe, hvorvidt medicinske tilstande er til stede på diagnosetidspunktet," skriver de ", er det fornuftigt at optimere medicinsk behandling for kardiovaskulære comorbiditeter som hypertension, hyperlipidæmi og diabetes mellitus og sikre retningslinje- målrettede medicinske terapi mål for højrisiko forhold som hjertesvigt er opfyldt. "

Eggers har afsluttet at modtage et forskningsbidrag fra Abbott Laboratories, som markedsfører analyser. Oplysninger om de andre forfattere er medtaget i rapporten. Jaffe sagde, "Jeg har i øjeblikket eller gennem årene konsulteret for næsten alle de store diagnostiske virksomheder." Januzzi har afsløret modtagelsesstøtte fra Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio og Cleveland Heart Labs; rådgivning til Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott og Critical Diagnostics; og deltager i kliniske endepunktskomiteer eller datasikkerhedsovervågningsgrupper for Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott og Siemens Diagnostics. McCarthy har ikke rapporteret om nogen relevante økonomiske relationer.

J er Coll Cardiol. Udgivet online 7. januar 2019. Artikel, redaktionel

Følg Steve Stiles på Twitter: @ SteveStiles2. For mere fra theheart.org | Medscape Cardiology, følg os på Twitter og Facebook.