LAA Elektrisk isolering Gnister, men er risikohåndterbar?


Nye data understreger, at elektrisk isolering af det venstre atriale vedhæng (LAA) under kateterablation for atrieflimmer (AF) er en menneskeskabt risikofaktor for slagtilfælde. De antyder også, at optimal livslang oral oral antikoagulation eller placering af en LAA-okklusionsenhed kan reducere denne risiko.

I løbet af 2,3 år med opfølgning oplevede 4,9% af 1854 på hinanden følgende patienter et slagtilfælde eller kortvarigt iskæmisk angreb (TIA) efter lungevenøsolering med elektrisk LAA-isolering.

Antikoagulation blev afbrudt hos alle patienter, der havde normal LAA-funktion efter 6 måneder – uanset CHA2DS2-VASc risikoscore – og ingen oplevede en slagtilfælde.

Blandt patienter med unormal LAA-funktion efter 6 måneder var slag / TIA-frekvensen 1,7% på antikoagulation og 16,7% rabat på antikoagulation (P <.001). Tromboemboliske begivenheder blev rapporteret i hele CHA2DS2-VASc risikoscore fra 0 til 6.

"Det, vi viser, er, at hvis patienter får ordentligt råd om blodfortyndere, sætter vi dem ikke i en farlig situation," fortalte Andrea Natale, MD, Texas Cardiac Arrhythmia Institute, Austin, theheart.org | Medscape kardiologi.

Selvom undersøgelser har rapporteret, at elektrisk isolering af vedhæng forbedrer ablationssucces, er der rejst bekymring for, at add-on-terapien kan være for aggressiv og øger LAA-thrombusdannelse og slagtilfælde.

"Det er aggressivt til et punkt," observerede Natale. ”Vi ser patienter, der undertiden kommer til os efter seks eller syv mislykkede ablationer. Så vil du fortsætte med at fjerne ting, hvis det ikke gør en forskel?

"Vi siger ikke, at du skal gøre det i alle sammen. Vi siger, at du skal gøre det, når det er nødvendigt. Det er anderledes."

Undersøgelsen, der blev offentliggjort online i 27. august-udgaven af Tidsskrift for American College of Cardiologyunderstreger, at antikoagulation er afgørende for at reducere slagtilfælde, idet det bemærkes, at 100% af patienterne, der havde et slagtilfælde ved oral antikoagulation (OAC), havde et subterapeutisk internationalt normaliseret forhold eller havde afbrudt behandlingen i kort tid.

”Nogle af disse patienter kan komme i problemer inden for 24 eller 48 timer efter at have stoppet deres blodfortynder,” sagde Natale. "Så klart, vedhæftningsisolering gør patienterne mere afhængige af deres blodtyndere."

”Men vi håber det [data] vil flytte marken, og at når vi først gør det, vil det næste trin være at lukke vedhæng mekanisk, så vi kan bringe disse mennesker tilbage til at være mindre afhængige af blodfortynder, og i de fleste af dem stoppe det. "

Blandt undergruppen af ​​90 patienter med slagtilfælde / TIA fortsatte 84 med at modtage enten Lariat eksklusionsenhed (SentreHEART) eller Vægter okklusionsenhed (Boston Scientific). Efter en median på 12,4 måneder var 98% af disse patienter uafbrudt OAC, og kun en tromboembolisk begivenhed forekom efter Watchman hos en patient, der stadig var på OAC.

"Disse data vil gøre det lettere for os at overveje lukning af appendages med enheder som Watchman, selvom CHA2DS2-VASc er ikke over 2 eller 3, hvilket er den aktuelle indikation, "sagde Natale.

Data understøtter brugen af ​​LAA-okklusionsenheder hos patienter, der har gennemgået elektrisk isolering og er i tråd med deres egen nylige undersøgelse, der viser signifikant færre tromboemboliske begivenheder med LAA-lukning end fortsat OAC, fortalte Boris Schmidt, MD, medforfatter for en relateret redaktion, theheart.org | Medscape kardiologi.

Han bemærkede, at den nuværende undersøgelse er den største hidtil i denne bestemte population og rapporterer succesrater, så høje som 92% af patienterne er fri for AF under opfølgningen.

Ikke desto mindre opfordrede Schmidt til forsigtighed med hensyn til antagelsen om, at OAC sikkert kan stoppes hos patienter, hvis LAA-funktion er intakt efter elektrisk isolering, uanset individuel patientrisiko. Der er ingen randomiserede forsøg, der viser sikkerheden ved systematisk stop af OAC. Den seneste ekspertkonsensus erklæring anbefaler også overholdelse af AF-antikoagulationsretningslinjer for patienter, der har gennemgået abulation, "uanset proceduren tilsyneladende succes eller fiasko."

"Hvis denne strategi med LAA-isolering anvendes på en mere generaliseret måde, er vi nødt til at komme med passende strategier for slagtilfælde," sagde Schmidt. "Forfatterne foreslår at bare holde dem ved oral antikoagulation, og at dette er et håndterbart problem. Men de viser også, at hvis patienter stopper antikoagulationen i kun 1 eller 2 dage for en anden medicinsk indgriben, eller fordi de bare har glemt, får de slagtilfælde.

"Hvis det terapeutiske interval er så smalt med oral antikoagulation mellem sikkerhed og slagtilfælde, er vi nødt til at komme med noget andet."

Både redaktionelle og forfattere er enige om, at sikkerheden ved LAA's elektriske isolering (LAAEI) under optimal antikoagulation kræver yderligere evaluering i randomiserede forsøg.

"Derudover er ophør af OAC baseret på LAA-funktionen uanset CHA2DS2-VASc-score hos post-LAAEI-patienter er ikke en standardpraksis, og der er behov for større undersøgelser for at verificere sikkerheden ved denne tilgang, ”skriver forfatterne.

Selvom det ikke fremhæves i papiret, er en vigtig del af proceduren behovet for erfarne ekkokardiografer til at vurdere appendage-funktion, hvilket ikke er let, observerede Natale. Den "største fejl" er ved vurdering af strømningshastighed, hvor undersøgelser har vist signifikant overlapning af strømningshastigheder målt i isolerede og ikke-isolerede LAA'er.

"Vi lærte den slags på den hårde måde i starten, og derefter prøver vi at fokusere på læsningen, og hvem der laver den sidste læsning, fordi folk uden erfaring kan begå en fejl, når de vurderer appendage-funktionen og siger, at det er normalt, når det ikke er det," siger han sagde. "Billeddannelsesdelen er en ny ting. Det var aldrig et problem, før vi begyndte at gøre dette, men nu er det."

Patienter i undersøgelsen havde opfølgende transesophageal ekkokardiografi (TEE) efter 6 måneder for at vurdere LAA-funktion baseret på tre funktionelle parametre: kontraktilitet, hastighed og ensartede A-bølger. Ved 6-måneders TEE havde 336 patienter normal LAA-funktion, og 1518 havde nedsat funktion.

Natale rapporterede rådgivning for Baylis Medical, Boston Scientific, Biosense Webster, Bristol-Myers Squibb, St. Jude Medical, Biotronik og Medtronic. Medforfatterkonflikter vises på papiret. Schmidt rapporterede om konsultation for og modtagelse af speaker honoraria fra Abbott og Boston Scientific. Coeditorialist Julian Chun, MD, rapporterede om konsultation for og modtagelse af speaker honoraria fra Medtronic.

J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 1019-1028. Abstrakt, redaktionel

Følg Patrice Wendling på Twitter: @pwendl. For mere fra theheart.org | Medscape kardiologi, vær med Twitter og Facebook.

Ældre kræftpatienter med højere risiko for C diff infektion


Ældre voksne med kræft, især af blodet eller nyligt diagnosticerede metastatiske solide tumorer, har en højere risiko for Clostridiodes difficile infektion (CDI) sammenlignet med mennesker, der ikke har kræft, ifølge resultaterne af en undersøgelse offentliggjort online 21. august i Emerging smitsomme sygdomme.

C diff er den førende årsag til sundhedsrelateret infektion i USA. Det er mere end 26 gange så sandsynligt at strejke patienter over 65 år, i hvilke symptomerne er mere alvorlige.

En perfekt storm af disponible faktorer kan gøre ældre voksne med kræft i forhøjet risiko for CDI. Effekter af kemoterapi, der forstyrrer modstand mod C diff kolonisering i mavekanalen ledsager risikofaktorer, såsom anvendelse af antimikrobielle stoffer, eksponering for bakterier på hospitaler og nedsat humoral immunitet, der følger med alderen.

Yderligere komplicerer det kliniske billede er, at både kemoterapi og CDI kan forårsage alvorlig diarré. En rapport fra 1992 identificerede øget risiko for CDI hos patienter, der fik kemoterapi, som ikke havde taget antimikrobielle stoffer. (En hurtig test til diagnosticering af CDI har været tilgængelig i mere end et årti.)

Mini Kamboj, MD, chef for medicinsk epidemiolog for infektionsbekæmpelse ved Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York City, og kolleger forsøgte at løsne forbindelsen mellem kræft og forhøjet risiko for CDI, idet de søgte identificerende faktorer, der kunne bruges til at forhindre infektion hos patienter med visse kræftformer.

Forskerne gennemførte en populationsbaseret retrospektiv kohortundersøgelse med en indlejret case-control-analyse for at undersøge, om risikoen for CDI er højere blandt ældre voksne med kræft end blandt ældre voksne uden kræft.

Undersøgelsen sammenlignede kræftregistret Surveillance, Epidemiology og End Results med Medicare-tilmeldingsoplysninger (SEER-Medicare-datasættet) for 2011 med kontroller, der ikke havde kræft fra SEER-geografiske regioner. Kræftpatienterne havde solide (bryst-, tyktarms-, lunge-, prostata- og hoved- og hals-) tumorer eller væskeformede tumorer (lymfom, myelom, leukæmi) og var blevet diagnosticeret mellem 2006 og 2010.

Fem kontroller blev tilfældigt matchet til hver patient for alder og køn. Alle Medicare-modtagere, der blev overvejet i undersøgelsen, var mindst 66 år gamle i 2011 og måtte have været indlagt mindst en gang det år.

Undersøgere vurderede infektionsforekomst som procentdelen af ​​den kohort, i hvilken CDI udviklede sig i løbet af undersøgelsesperioden. De beregnet justerede og ujusterede oddsforhold (OR'er) for CDI-forekomst under hensyntagen til tumortype, stadium ved kræftdiagnose og diagnosår.

Af de 93.566 modtagere havde 2,6% CDI i undersøgelsestidspunktet. I ujusterede analyser havde 2,8% af mennesker med kræft CDI sammenlignet med 2,4% for personer, der ikke havde kræft.

Andelen af ​​mennesker med CDI var højere blandt støttemodtagere, der var kvinder eller bosiddende i det nordøstlige USA eller i byer. CDI-risiko vurderet i 5-års aldersintervaller afslørede en stigning fra 1,9% for patienter i alderen 66 til 69 til 2,9% for patienter 85 år eller ældre.

Den indlejrede case-control-analyse sammenlignede 2421 case-patienter med CDI med 12.105 kontroller. Case-patienter var mere tilbøjelige til at have kræft (54%) end kontrollerne (49%). Tilfældepatienter var også mere sandsynligt, at de var blevet indlagt mere end én gang på hospitalet eller havde opholdt sig i en dygtig sygeplejefacilitet.

Oddsen for CDI-udvikling var højere blandt kræftpatienter end ikke-kræftpatienter (justeret OR, 1,15; 95% konfidensinterval [CI]1,04 – 1,26; P = 0,005).

At have en flydende tumor var signifikant forbundet med øget risiko for CDI sammenlignet med ingen kræftdiagnose (justeret OR, 1,74; 95% Cl, 1,48 – 2,06; P <.001), men at have en solid tumor var ikke (justeret OR, 1,05; 95% Cl, 0,95 – 1,16), medmindre diagnosen var siden 2009. Hvis det var tilfældet, var tumorens trin (in situ eller lokal / regionaliseret) ændrede ikke den forhøjede risiko for infektion. Forskerne antager, at den forhøjede risiko stammer fra mere intensiv kemoterapi på tidspunktet for diagnosen af ​​en solid tumor.

At have mere end to hospitalsindlæggelser eller et ophold på en kvalificeret sygeplejefacilitet var hver forbundet med øgede odds for CDI-forekomst, uanset om en patient havde kræft eller ej.

"Vores fund udvider samlet viden om, hvordan kræftdiagnose påvirker CDI-associeret sygdom blandt ældre voksne. Denne befolkningsbaserede vurdering kan bruges til at identificere mål for forebyggelse af CDI," konkluderer forskerne. De citerer tre undersøgelser, der diskuterer sådanne foranstaltninger: et lægemiddel (bezlotoxumab) for at forhindre gentagelse af CDI og fækal mikrobiota-transplantation.

"Vores undersøgelse definerer delmængden af ​​ældre voksne med kræft, der sandsynligvis ville have mest udbytte af sådanne behandlingsformer for at minimere sårbarheden over for CDI under kræftbehandling," skriver forskerne.

De påpeger også, at CDI kan forsinke eller diskvalificere en patient fra yderligere kræftbehandling. "De vidtgående effekter af CDI i denne population garanterer (sic) vurdering af primære forebyggelsesstrategier," konkluderer de.

Begrænsningerne i undersøgelsen inkluderer manglende evne til at skelne mellem, om typen af ​​kræftbehandling eller overforbrug af antimikrobielle stoffer var forbundet med øget CDI-risiko, og studien inkluderede ikke samfunds erhvervede CDI-tilfælde, som gjorde ikke resultere i hospitalisering, muligvis forkert identifikation af nogle tilbagevendende tilfælde som en hændelse.

Finansiering til undersøgelsen blev leveret af National Cancer Institute. Undersøgelsesforfatterne har ikke afsløret nogen relevante økonomiske forhold.

Emerg Inf Dis. Udgivet online 21. august 2019. Fuld tekst

For flere nyheder, følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube

PA'er kæmper for retten til at følge patienter i hospitalet


”Hver dag ser jeg nogen, vi burde have set før,” sagde Judy Knudson, PA-C, MPAS, Hospice and Palliative Medicine, University of Colorado Hospital, Aurora.

Hun husker en Veterans Affairs (VA) -patient, som hun så kort efter behandlingen. Hans kræftterapi sluttede, og han forberedte sig på at dø.

Tre måneder senere så hun ham på en båre i hospitalets hal. ”Han greb min hånd og sagde:" Mange tak for alt hvad du har gjort for mig. " "

Han var vendt tilbage til hospitalet for at dø.

”Jeg havde ikke gjort noget,” sagde Knudson. "Jeg følte mig så slem, at han takkede mig. Han havde ingen hospice, ingen hjemmepleje, ingen støtte."

Knudson har rigelig erfaring med at tage sig af patienter ved slutningen af ​​livet, og hun vidste, at han ikke modtog sådan støtte. "Jeg kunne have gjort så meget mere, hvis jeg havde haft de rigtige tjenester. Jeg følte, at jeg lod ham ned," fortalte hun Medscape Medical News.

Denne patient rørte hende til handling og inspirerede hende til at starte et ambulant hospice- og palliativt program på sit VA-hospital.

"Vi startede et pilotprojekt, der blev en succes. Vi fik regional anerkendelse for at udvide til alle Midwest VAs. Den mand gav mig skub på at blive seriøs," sagde hun.

Hendes præstation i VA-systemet driver andre til handling.

Vi har identificeret tusinder af PA'er i primærpleje, onkologi og geriatri, der ville elske at følge deres patienter ind på hospice.
Holly Pilewski, PA-C

"Vi har identificeret tusinder af PA'er i primærpleje, onkologi og geriatri, der ville elske at følge deres patienter til hospice," sagde Holly Pilewski, PA-C, Charles George Veterans Affairs Medical Center, Asheville, North Carolina.

Det er endnu vigtigere i landdistrikterne, forklarede hun. "Når du har det nære forhold, og du har fulgt dem i årevis, vil mange patienter ikke gå på hospicetjenester, fordi de ikke ønsker at miste dig som deres plejeudbyder."

Der er en undtagelse fra denne regel, påpegede Pilewski. I VA-systemet kan PA'er ordinere og levere service i en hospice-indstilling. "De er deres egen enhed," sagde hun, "de fakturerer ikke Medicare."

"Det er ironisk," tilføjede Pileski, "at du som regeringsansat for VA kan tilbyde hospicetjenester, men regeringsforordninger tillader os ikke at gøre dette uden for regeringen."

Nye retningslinjer

Den fjerde udgave af de amerikanske hospice-retningslinjer, der blev udstedt tidligere i år, gav PA'er anerkendelse som deltagelse i en hospice-indstilling, men begrænsede deres evne til at certificere deres patienter til hospice og ordinere.

"De nuværende regler siger, at du kan gøre hospice, men du kan ikke gøre hospice," sagde Pilewski. "Det tillader os ikke rigtig at gøre noget," tilføjede hun.

Dette skaber en enorm barriere for PA'er, der ønsker at fortsætte med at pleje deres patienter på hospice, forklarede Pilewski.

Centers for Medicare & Medicade Services (CMS) har foreslået ændringer i retningslinjerne, der giver PA'erne ret til at ordinere. Der er i øjeblikket en åben diskussion i gang. CMS udsendte en ændring af retningslinjen og et opfordring til at kommentere disse ændringer. Opkaldet er åbent indtil 27. september.

Association of Physician Assistants in Oncology (APAO) Årligt symposium i 2019 bruges til at dedikere en eller to sessioner til diskussion af palliativ og hospice-pleje; i år gav planlægningsudvalget emnet en hel dag.

Pilewski præsenterer en oversigt over spørgsmålene omkring hospicepleje på mødet næste uge.

PA'er har ikke mange rettigheder i hospice-indstillingen. Dette skal ændres, så vi kan fortsætte med at hjælpe vores patienter
Holly Pilewski, PA-C

”Mange patienter og udbydere er stadig forvirrede over forskellen mellem hospice og palliativ pleje,” sagde hun. I sin tale vil hun bringe beskeden hjem om, at al hospicepleje er palliativ pleje, men at ikke al palliativ pleje er hospicepleje.

”Lige nu har vi ikke et godt sted, hvor vi passer ind i hospice-pleje,” forklarede hun. "PA'er har ikke mange rettigheder i hospice-indstillingen. Dette skal ændres, så vi kan fortsætte med at hjælpe vores patienter," sagde hun.

Pilewski forklarede, at PA'er ud over en rolle som deltager også har evnerne til at støtte hospice-teamet ved at hjælpe med håndtering af akutte symptomer og ved at udføre ansigt til ansigt-besøg for hospice-recertificering.

Knudson sagde, at det er meget vigtigt, at folk forstår, at palliativ pleje ikke er livets slutning. Palliativ pleje er en måde at hjælpe en patient og deres familie til at klare sygdomme.

”Når jeg diskuterer palliativ pleje, kalder jeg det støttende pleje,” forklarede hun. "Det handler om at prøve at forbedre livskvaliteten for at gøre hver dag så god som muligt."

Knudson påpegede, at onkologer ofte ikke henviser til palliativ pleje før en uge før døden. De forklarer ikke for patienten, at palliativ ikke betyder død. ”Men det bliver en selvopfyldende profeti,” sagde Knudson, hvis de er nødt til at hoppe direkte til hospice-pleje. "Det er her, de endelig har 24/7 pleje, inklusive en sygeplejerske, en chaplin og en frivillig – et multidisciplinært team – alt sammen gratis."

Knudson og Pilewski rapporterer ingen relevante økonomiske forhold.

Association of Physician Assistants in Oncology (APAO) 2019 årligt symposium.

Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube

Brug af profylaktisk kranial bestråling til ekstensiv fase småcellet lungekræft kan falde


NEW YORK (Reuters Health) – Profylaktisk kranial bestråling (PCI) for patienter med omfattende småcellet lungecancer (ES-SCLC) ser ud til at være blevet mindre almindelig i USA, ifølge en ny undersøgelse.

Baseret på en nylig fase 3-prøve af Takahashi et al. (https://bit.ly/2r1jjNl), der ikke viste nogen samlet overlevelsesgevinst med PCI versus aktiv MR-overvågning, etablerede National Comprehensive Cancer Network udstyr mellem de to strategier hos patienter med ES-SCLC.

Dr. Steven H. Lin fra University of Texas MD Anderson Cancer Center i Houston og kolleger undersøgte 3.851 amerikansk-baserede strålingsonkologer for at vurdere ændringer i brugen af ​​PCI til sådanne patienter efter offentliggørelsen af ​​forsøget i 2017, men kun 487 (12,6%) afsluttede undersøgelsen.

Blandt de 454 respondenter, der var opmærksomme på undersøgelsen af ​​Takahashi og kolleger, rapporterede 72%, at de rutinemæssigt tilbød PCI til ES-SCLC-patienter inden offentliggørelsen af ​​forsøget, men kun 44% fortsatte med at gøre det.

Nuværende PCI-udnyttelsesgrad adskiller sig ikke mellem akademisk (43%) og privat praksis (45%) strålingsonkologer, rapporterer forskerne i JAMA Network Open, online 14. april. Og der var ingen forskel i sandsynligheden for at tilbyde PCI baseret på praksisindstilling , placering eller størrelse; volumen af ​​patienter behandlet for lungekræft; eller år i praksis.

I modsætning hertil var 85% af de adspurgte, der ikke var opmærksomme på Takahashi et al. undersøgelse fortsatte med at tilbyde PCI til patienter med ES-SCLC.

Lidt under halvdelen (47%) af alle respondenter rapporterede en villighed til at indgive både patienter med SCLC med begrænset trin og ES-SCLC i et randomiseret forsøg, hvor PCI blev sammenlignet med MR-overvågning, 15% ville kun tilmelde patienter med SCLC med begrænset trin og 20 % ville kun tilmelde patienter med ES-SCLC.

"Disse resultater fremhæver den fortsatte mangel på konsensus for PCI i SCLC og understøtter igangværende undersøgelser såsom det foreslåede SWOG-1827 forsøg, der forsøger at undersøge PCI versus MRI-overvågning hos alle patienter med SCLC," konkluderer forfatterne.

Dr. Steven E. Schild fra Mayo Clinic's afdeling for strålingsonkologi i Scottsdale, Arizona, der for nylig gennemgik PCI's rolle for patienter med ES-SCLC, sagde til Reuters Health via e-mail, "PCI er mindre populær nu. Dette vil kun oversætte til i stedet for PCI, vil størstedelen af ​​ES-SCLC-patienter modtage hjernestrålebehandling (RT), når de har et hjernefejl. Flertallet af patienter mislykkes på et tidspunkt i hjernen og vil modtage RT til hjernen. "

"Der vil være et andet PCI-forsøg udført af en af ​​samarbejdsgrupperne," sagde Dr. Schild, der ikke var involveret i undersøgelsen. "Resultaterne vil sandsynligvis også være negative, da det vil være underpowered til at detektere en 5% overlevelsesfordel (der blev opdaget i de 2 metaanalyser)."

I sin anmeldelse fra 2017 (https://bit.ly/2L4ttXj) konkluderer Dr. Schild, "Fremtidig forskning er nøglen til forbedring af terapi og resultater for patienter med ES-SCLC. Desværre vil kontroverserne vedrørende PCI sandsynligvis forblive. "

Dr. Lin svarede ikke på en anmodning om kommentarer.

KILDE: https://bit.ly/2L0UB9r

JAMA Netw Open 2019.

Hospitaler behandler patienter uden at indrømme dem for at undgå sanktioner


(Reuters Health) – Det ser ud til, at hospitaler behandler Medicare-patienter i akutte afdelinger (ED) og observationsområder for at undgå tilbagetagelser og de økonomiske sanktioner, der er forbundet med dem, ifølge en ny amerikansk undersøgelse.

”Vi har bemærket, at patienter, der kommer tilbage til hospitalet kort efter udskrivning, i stigende grad bliver behandlet i ER eller som observationsophold – mange af vores kolleger over hele landet har også fortalt, at de bliver dyttet til at yde pleje i disse omgivelser, for at få hospitalernes tilbagetagelsesrater til at se lavere ud, ”sagde Dr. Rishi K. Wadhera fra Beth Israel Deaconess Medical Center og Harvard Medical School i Boston, der ledede undersøgelsen.

Siden 2012 har et initiativ fra Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) for at forbedre kvaliteten og værdien af ​​patientpleje, kendt som Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), pålagt hospitaler med højere end forventet satser økonomiske sanktioner tilbagetagelse inden for 30 dage efter udskrivning for patienter, der oprindeligt blev indlagt for hjertesvigt, hjerteanfald eller lungebetændelse.

I regnskabsåret 2019 modtog 82% af hospitalerne sådanne sanktioner.

Under programmet er tilbagetagelsesraterne "faldet beskedent nationalt", skriver Wadhera-teamet i The BMJ, online 12. august. Men HRRP tæller ikke besøg på akutmagasiner eller såkaldte observationsophold som tilbagetagelser, så forskerne spekulerede på, om de samlede hospital-revisioner for disse forhold havde virkelig ændret sig eller bare skiftet kategori.

De brugte Medicare-filer til at undersøge ikke kun tilbagetagelser, men også behandle-og-decharge-besøg på en akuttafdeling og observationsophold, som ikke resulterede i tilbagetagelse af de tre tilstande, der var omfattet af HRRP.

Mellem januar 2012 og oktober 2015 steg det samlede antal hospital-revisioner inden for 30 dage efter udskrivning pr. 100.000 patientudskrivninger samlet med 23 besøg pr. Måned, fandt studieteamet.

Denne stigning var et resultat af en stigning i behandlings- og dechargebesøg på en akuttafdeling (med 23 besøg pr. Måned pr. 100.000 patientudskrivninger) og en stigning i observationsophold (med 22 besøg pr. Måned pr. 100.000 udskrivninger). Faktisk tilbagetagelser faldt dog med 23 besøg pr. Måned pr. 100.000 patientudskrivninger i denne periode.

Resultaterne var ens, når kun de første revisioner på hospitalet blev talt. Disse ændringer var også ens blandt patienter yngre og ældre end 80 år, blandt mænd og kvinder og blandt hvide og ikke-hvide patienter, skønt stigninger i observationsophold inden for 30 dage efter udskrivning var højere blandt ikke-hvide patienter.

"Mens ånden i HRRP er at skubbe hospitaler til at forbedre dechargeplanlægning og plejeovergange, for at reducere sandsynligheden for at vende tilbage til hospitalet, antyder montering af beviser, at programmet har haft utilsigtede virkninger," sagde Wadhera.

"Vores undersøgelse antyder, at sundhedsvæsenet intensiverer indsatsen for at behandle patienter, der kommer tilbage til et hospital på ERS og som observationer forbliver, potentielt for at få deres tilbagetagelsesrater til at se lavere ud," fortalte han Reuters Health i en e-mail.

"Det er ikke klart, om en større brug af ER'er til behandling af patienter i stedet for et indlagt ophold har forbedret eller forværret patienternes plejekvalitet og erfaring," bemærkede Wadhera. "Derudover kan observationsophold være forbundet med høje udgifter til lommen, og vi er nødt til bedre at forstå (om) større brug af observationsophold under HRRP har øget den økonomiske belastning på patienter."

I stedet for at pålægge sanktioner gennem HRRP, bør CMS "arbejde med hospitaler, der konsekvent kæmper med høje samlede hospital-revisioner og understøtter skræddersyede forbedringer i plejelevering på disse steder for at hjælpe med at reducere unødvendige hospital-revisioner," sagde Wadhera.

"Jeg er overhovedet ikke overrasket over disse resultater, som faktisk bekræfter, hvad mine kolleger og jeg fandt i en tidligere undersøgelse for NY-staten Medicare-patienter," sagde Dr.Yue Li fra University of Rochester School of Medicine and Dentistry, som ikke var involveret i den aktuelle undersøgelse.

"Resultaterne forstærker noget bekymringen, vi havde for, at hospitaler simpelthen må bruge ED og observationsophold som en erstatning for døgnpleje for at undgå CMS-økonomiske sanktioner, snarere end at forbedre koordineringen af ​​pleje efter decharge og imødekomme de reelle behov for bedre samfundsstøtte for nylig udskrevne patienter, ”sagde Li i en e-mail.

"Konklusionen i denne undersøgelse, at stigningen i observationsophold var hurtigere for ikke-hvide patienter, er bekymrende i betragtning af, at før (og efter) HRRP, havde ikke-hvide patienter en højere 30-dages tilbagetagelsesfrekvens," bemærkede Li. "Andre sårbare patienter (Medicaid-patienter, patienter med flere tilstande eller handicap) kan også være til ulempe under aktuelle og fremtidige Medicare-politikændringer."

KILDE: https://bit.ly/2No8Xna

BMJ 2019.

Børn gør dig lykkeligere – når de har forladt deres hjem


20. august 2019 – At have børn kan gøre dig lykkeligere, men kun når du er ældre, og hvis dine børn er flyttet ud, finder en ny undersøgelse.

Forskere undersøgte 55.000 mennesker, 50 år og ældre, i 16 europæiske lande om deres mentale helbred og fandt, at de "positive aspekter ved forældreskab dominerer, når de bliver ældre". CNN rapporteret.

En af hovedårsagerne til denne konklusion er, at børn tilbyder en form for social støtte, ifølge forfatterne af undersøgelsen i tidsskriftet Forløb fra National Academy of Sciences.

De bemærkede, at sociale supportnetværk er forbundet med større lykke og mindre ensomhed og kan give en pude mod stressende begivenheder, CNN rapporteret.

"Da stress i forbindelse med afbalancering af de konkurrerende krav til børnepasning, arbejde og personlige liv mindskes, når først folk bliver ældre og deres børn forlader (hjem), kan vigtigheden af ​​børn som plejepersonale og sociale kontakter være fremherskende," studieleder Christoph Becker, Heidelberg Universitet , Tyskland og kolleger skrev.

Undersøgelsen fandt også, at det at have børn, der stadig bor derhjemme, kan skade den ældre forældres mentale velvære, CNN rapporteret.

WebMD-nyheder fra HealthDay


Copyright © 2013-2018 HealthDay. Alle rettigheder forbeholdes.

Vismut bremser antibiotikum til diarré i Pakistan


NEW YORK (Reuters Health) – Opmuntring af anvendelse af Bismuth-subsalicylat (BSS) som en førstelinjebehandling mod akut diarré og fremme af dens anvendelse til selvforvaltning kan reducere antibiotisk brug i Pakistan og andre lande rundt om i verden, antyder forskere.

"I mange dele af verden er diarré en vigtig drivkraft for unødvendig antibiotisk brug," sagde Dr. Anna Bowen fra de amerikanske centre for sygdomskontrol og -forebyggelse i Atlanta i en e-mail til Reuters Health. "Vi ønskede at teste, om en simpel indgriben kunne hjælpe med at optimere antibiotisk brug af diarré. Vi var glade for at finde meningsfuldt mindre antibiotisk brug blandt patienter i Pakistan, der fik vismutsubalicylat, sammenlignet med dem, der fik placebo."

”Selvom yderligere undersøgelser ville hjælpe med at finde ud af, hvordan denne intervention fungerer i andre omgivelser, og hvordan man bedst kan implementere den,” tilføjede hun, ”interventionens enkelhed og størrelsen af ​​dens indflydelse i denne undersøgelse gør det til et lovende værktøj i kampen mod antibiotikaresistens ."

Dr. Bowen og kolleger randomiserede patienter med akut, ikke-blød diarré fra 22 poliklinikker i Karachi, Pakistan, til enten BSS eller placebo i 48 timer eller mindre. Det vigtigste resultat var anvendelse af systemiske antibiotika inden for fem dage efter tilmeldingen.

Som rapporteret online 16. august i JAMA Network Open, blev 439 patienter (median alder, 32; 43% mænd) inkluderet i analysen. Generelt brugte 54 deltagere (12%) systemiske antibiotika – 16% i placebogruppen og 9% i BSS-gruppen – efter konsultation med en læge.

Brug af ethvert antibiotikum var signifikant lavere i BSS-gruppen (oddsforhold, 0,54), ligesom brugen af ​​fluorquinoloner (OR, 0,38).

Priserne for plejesøgning og indlæggelse var ens mellem grupper, ligesom tidspunktet for diarréopløsning.

Færre deltagere i BSS-gruppen fik imidlertid intravenøs rehydrering (OR, 0,48), og de gik glip af mindre arbejde (median 0 vs. 1 dag) under opfølgningen.

Sammenfattende oplyser forfatterne, "Denne undersøgelse fandt mindre antibiotisk brug blandt deltagere, der fik BSS til akut diarré i en omgivelse, hvor antibiotika ofte bruges til behandling af diarré. Opmuntring af sundhedspersonale i sådanne omgivelser til at anbefale BSS som frontliniebehandling for voksne med diarré, og fremme af BSS til selvstyring af diarré, kan reducere antibiotisk brug og antallet af antibiotikaresistens globalt. "

Dr. Bernard Camins, professor i medicin og infektionssygdomme ved Icahn School of Medicine på Mount Sinai i New York City, kommenterede via e-mail, "Resultaterne af denne undersøgelse gælder for USA og andre lande. Størstedelen af ​​patienter med akutte gastroenteritis har ikke brug for antibiotikabehandling, da sygdommen for det meste er selvbegrænsende. "

"En masse bestræbelser er blevet afsat til forbedring af antibiotisk brug i USA af Centers for Disease Control and Prevention og andre offentlige sundhedsbureauer," sagde han til Reuters Health. "Denne undersøgelse giver klinikere en sikker og levedygtig mulighed for at præsentere for patienter, der insisterer på at blive behandlet for deres diarré ud over de sædvanlige indgreb."

"Advarslen er, at denne behandling kun er undersøgt hos patienter, der er symptomatiske i 48 timer eller mindre," bemærkede han. "Klinikere bør overveje denne tilgang, især hos patienter, der ikke har svære symptomer."

”Klinikere bør gøre sig bekendt med indikationerne for antibiotikabehandling hos patienter med diarrésygdomme,” tilføjede han. "De fleste patienter har ikke brug for antibiotikabehandling."

"Hvis klinikere følger (redigerer) disse retningslinjer og undgår (redigerer) overskrivning af antibiotika, ville dette kliniske forsøg have været unødvendigt," konkluderede han.

Undersøgelsen blev finansieret af en aftale mellem CDC og Procter og Gamble, producenten af ​​undersøgelsesmedicinen. To coauthors er ansatte i virksomheden, og Dr. Bowen modtager midler fra virksomheden. Virksomheden leverer også et produkt til at rense drikkevand til den organisation, hvor to coauthors arbejder.

KILDE: http://bit.ly/30oXK9u

JAMA Netw Open 2019.

Kun skidt luft medføre en stigning i mental sygdom?


TIRSDAG 20. august 2019 (HealthDay News) – Når luftkvaliteten falder, kan udbredelsen af ​​mentale helbredsforhold stige, antyder en stor, ny undersøgelse.

Ser man på data om millioner af mennesker i USA og Danmark, fandt forskere sammenhænge mellem eksponering for luftforurening og antallet af visse psykiatriske lidelser. I begge lande var dårligere luftkvalitet knyttet til en lidt øget risiko for bipolar lidelse.

Og i Danmark – hvor barndomsdata var tilgængelige – havde mennesker, der blev udsat for forurenet luft i de første 10 år af livet, øget risiko for depression, skizofreni og personlighedsforstyrrelser.

Den store advarsel: Intet af det beviser luftforurening er skylden.

"Dette er kun sammenhænge," sagde Dr. John Ioannidis, professor i medicin ved Stanford University i Californien. "Inherent vil data som disse aldrig give dig afgørende svar."

Ioannidis skrev en redaktion, der blev offentliggjort med undersøgelsen 20. august i tidsskriftet PLOS Biologi.

På dette tidspunkt, sagde han, er fundet en "interessant observation", der kan anspore til mere forskning.

"Hvis der virkelig er et link, ville det være meget vigtigt," sagde Ioannidis.

Andrey Rzhetsky, seniorforsker i undersøgelsen, var enig i, at konklusionerne peger på en tilknytning – og ikke er bevis på årsag og virkning.

Men dyreforsøg har givet anvisninger om, hvordan forurenet luft kan påvirke mental sundhed, ifølge Rzhetsky, en professor i afdelingerne for medicin og human genetik ved University of Chicago.

Det er f.eks. Vist, at fine partikler i luftforurening kan rejse til gnaverhjernen via næsen. Og laboratoriedyr, der udsættes for luftforurenende stoffer, har vist tegn på hjerneinflammation sammen med nedsat læring og hukommelse samt depression-lignende opførsel.

Ioannidis advarede imidlertid mod at gøre for meget af dyreforskningen.

"Du kan finde biologi for at forklare hvad du vil," sagde han. Men det beviser ikke, at det faktisk sker i mennesker.

I den aktuelle undersøgelse udvindede Rzhetskys team data om to store populationer for at se efter forbindelser mellem forurening og psykiatriske forhold.

For den amerikanske del kiggede efterforskerne på sundhedsforsikringskrav for mere end 151 millioner amerikanere – og bemærkede diagnoser af mental sundhed, der blev foretaget mellem 2003 og 2013. De havde ingen måde at måle folks personlige eksponering for luftforurening. Men de havde oplysninger om luftkvalitet i hver persons bopæl – i årene 2000 til 2005.

Migranter, der rejser gennem Mexico til USA, udsættes for høj voldsrisiko


(Reuters Health) – Næsten en tredjedel af migranter, der rejser gennem Mexico til USA, oplever fysisk, psykologisk og / eller seksuel vold under deres rejse, viser en ny undersøgelse.

Særligt i fare er kvinder og dem, der er transkønne, transvestitter og transseksuelle, ifølge rapporten, der blev offentliggjort 21. august i tidsskriftet PLoS ONE.

"Migranter udsættes for et højt niveau af vold, mens de er i transit til USA," skriver forfatterne, ledet af Rene Leyva-Flores, en forsker ved National Institute of Public Health i Cuernavaca, Mexico.

"De, der rejser under uregelmæssige migrationsforhold er mål for endnu større vold, en tilstand, der forværres af ulighed mellem kønnene. Migranter, der transiterer gennem Mexico fra Mellemamerika og andre lande, gennemgår vold oftere end de mexicanske migranter. Der er presserende behov for beskyttelsesforanstaltninger for at sikre menneskerettighederne af disse populationer, ”skriver studieteamet.

Forfatterne svarede ikke på en anmodning om kommentar.

For at se nærmere på niveauet og typer vold, der kan forekomme på stien til USA, undersøgte forskerne 12.023 migranter, der boede på et af de fem krisecentre i Mexico mellem 2009 og 2015. Sammen med undersøgelser deltog 58 af migranterne i længere, dybtgående interviews.

Samlet set sagde 29,4% af migranterne, at de havde lidt en slags vold undervejs, hvor næsten 23,7% havde oplevet fysisk vold, 19,5% oplevet psykologisk vold og 1,6% rapporterede om seksuel vold.

Fysisk vold omfattede slagsmål, tyverier, afpresninger og kidnappinger; psykologisk vold omfattede ydmygelse, trusler, afvisning og fornærmelser; og seksuel vold omfattede voldtægt, sex i bytte for varer, penge, beskyttelse, transport eller mad.

Indvandrere, der var kvindelige, transseksuelle, transkønne eller transvestitter var mere tilbøjelige end andre til at opleve vold.

Migranter oplevede ofte afvisning og latterliggørelse. En 33-årig mand fra El Salvador sagde til forskerne: "Lokalbefolkningen behandler os det samme. Det betyder ikke noget, om du kommer fra Honduras eller Nicaragua, fordi vi er tilbøjelige. Vi har ikke dokumenter til at migrere. "

En 33-årig Salvadoransk kvinde rapporterede: "En person voldtog mig lige efter at jeg kom på toget. Det var en af ​​de arbejdere, der var der på jernbanen. Han greb mig i håret, fik mig af toget og satte mig i hans bil. "

En 22-årig homoseksuel mand fra Guatemala beskrev, hvad det tog at overleve: "Hvis vi er nødt til at få ting med sex, er vi nødt til at gøre det. Måske vil du ikke, men de drager fordel af det. Du gør alt på denne tur. Du skal drikke vand fra vandpytter fra vandhuller, hvor køer har været. Det er hvad du gør for at overleve. "

Den nye rapport skinner et lys på lidelsen for dem, der flyver nordpå, sagde Terry McGovern, professor og formand for Heilbrunn Department of Population and Family Health og direktør for Programmet for Global Health Justice and Governance ved Columbia University Mailman School of Public Health i New York City.

McGovern siger, at hun ikke er overrasket over tallene. ”Jeg er faktisk glad for at se opmærksomheden mod (LHBT) migranter,” sagde hun. "Du hører konstant anekdotiske historier om forfærdelige ting, der sker med transkønne mennesker, der migrerer. Jeg er glad for at se dette meget godt dokumenteret."

Artiklen "gør også et rigtig godt stykke arbejde med at dokumentere, hvordan dette sker," sagde McGovern. "Og det humaniserer migranterne. At læse om kvinder og piger, der skal handle sex for mad eller for at passe deres børn, tror jeg virkelig fanger situationen. Det giver os et øjebliksbillede af, hvad der foregår."

Undersøgelsen vender mod det image, som mange har af ”relativt glade mennesker i en campingvogn”, sagde Dr. Albert Wu, en internist og professor i sundhedspolitik og ledelse ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i Baltimore, Maryland. "Tværtimod er det meget sandsynligt, at disse mennesker oplever vold, når de rejser for at søge asyl i USA. Det er en virkelig farlig rejse, og vi bør ikke tage let, hvad de laver."

De nuværende politiske ændringer kan forværre tingene, sagde Wu. ”Jeg tror, ​​at USA er nødt til at påtage sig ansvaret for at øge skaden på disse uskyldige mennesker,” sagde han. "Et virkelig humant samfund vil tage hensyn til sundhedseffekten af ​​dets politikker snarere end de politiske budskaber, de måtte sende."

KILDE: https://bit.ly/2ZmBY50

PLoS ONE 2019.

Intet sådant som Crazy Cat Ladies: undersøgelse


22. august 2019 – Så meget for den skøre kattedame stereotype.

En ny undersøgelse siger, at folk, der har masser af katte, ikke er mere tilbøjelige til at være ængstelige, deprimerede eller ensomme, CNN rapporteret.

Fundet er fra University of California, Los Angeles-forskere, der vurderede den mentale sundhed hos mere end 500 kæledyrsejere.

"Vi fandt ingen beviser, der understøtter stereotype 'kattedame': katteejere adskiller sig ikke fra andre på selvrapporterede symptomer på depression, angst eller deres oplevelser i nære relationer," skrev de.

"Vores fund passer derfor ikke med forestillingen om katteejere som mere deprimerede, ængstelige eller alene."

Forskningen blev offentliggjort i tidsskriftet Royal Society Open Science.

Undersøgelsen er ikke den første, der debunkede den katte dame kliché. En undersøgelse fra 2017 af forskere ved University College London, Storbritannien, fandt ingen forbindelse mellem katteejerskab og psykotiske symptomer, CNN rapporteret.

WebMD-nyheder fra HealthDay


Copyright © 2013-2018 HealthDay. Alle rettigheder forbeholdes.