ED-dokumenter kan identificere patienter, der sandsynligvis dør inden for en måned


Læger på Emergency Department (ED), der besvarede spørgsmålet "Ville du blive overrasket, hvis din patient døde i den næste 1 måned?" kunne identificere patienter over 65 år, som faktisk døde inden for en måned, ifølge resultaterne af en undersøgelse offentliggjort online 13. september i JAMA Network Open.

En palliativ plejeplan kan lette slutningen af ​​livet for patienter og reducere omkostningerne, men det er ikke en nøjagtig videnskab at identificere, hvilke patienter der er i de sidste måneder af deres liv. En strategi er, at en udbyder skal svare på "overraskelsesspørgsmålet:" "Ville du blive overrasket, hvis din patient døde i den næste 1 måned?"

En ED er et særligt sandsynligt sted at finde patienter nær ved slutningen af ​​livet. Undersøgelser har vist, at ca. tre fjerdedele af ældre voksne med alvorlige helbredsforhold besøger ED i løbet af de sidste 6 måneder af livet, og sådanne besøg kan signalere et vendepunkt mod fremskyndet fysisk tilbagegang.

For at vurdere, hvor effektivt overraskelsesspørgsmålet er til at forudsige 1-måneders dødelighed, sammenlignede Kei Ouchi, MD, MPH, Department of Emergency Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, og kolleger forudsigelser med faktiske dødsfald rapporteret i National Death Index . Den fremtidige kohortundersøgelse, der blev udført på et medicinsk center i Portland, Maine, omfattede på hinanden følgende patienter i alderen 65 år eller ældre indlagt på hospital fra ED 1. januar 2014 og 31. december 2015. Læger besvarede spørgsmålet via den elektroniske medicinske registrering ved indlæggelse af patienter.

Forskere analyserede data fra 10.737 ældre voksne, der besøgte ED i alt 16.223 gange i undersøgelsesperioden og blev indlagt på hospitalet. Inden for en måned efter optagelse var 893 (8,3%) døde.

ED-lægerne svarede positivt på overraskelsesspørgsmålet for 2104 (19,6%) patienter, hvoraf 533 faktisk døde.

En multivariabel analyse, der kontrollerede for alder, køn, race, diagnose ved indlæggelse og komorbiditeter, viste, at oddsen for død ved 1 måned var højere blandt patienter, der blev identificeret af læger, der svarede ja på overraskelsesspørgsmålet (oddsforhold, 2.4; 95 % Cl: 2,2 – 2,7; P <.001).

ED-læger var også i stand til at identificere patienter, der sandsynligvis døde i 6 og 12 måneder.

Selvom det var nyttigt, var overraskelsesspørgsmålet ikke en perfekt prediktor. Følsomheden var 20%, specificiteten var 93%, og positive og negative forudsigelige værdier var henholdsvis 43% og 82%. Nøjagtigheden var 78%.

"Den diagnostiske testkarakteristik for overraskelsesspørgsmålet alene var dårlig, hvilket gør det til et dårligt screeningsværktøj til at identificere patienter med høj risiko for dødelighed på 1 måned," skriver forskerne.

Undersøgelsen udvider værdien af ​​overraskelsesspørgsmålet ud over kliniske omgivelser, hvor læger har et forhold til patienten og er opmærksomme på allerede eksisterende risici. I ED kan spørgsmålet hjælpe hurtigt med at identificere patienter, der kan drage fordel af en palliativ tilgang, konkluderer forskerne og kalder strategien værdifuld og let at bruge.

Overvurderingen af ​​1-måneders dødelighed ville ikke have en negativ indvirkning på patienterne, tilføjede forskerne, med henvisning til to nylige studier, der ikke viser nogen skade i at indlede diskussion af alvorlige, livsbegrænsende tilstande og palliativ pleje tidligere.

I en inviteret kommentar foreslår James Downar, MDCM, MHSc, afdeling for palliativ pleje, Department of Medicine, University of Ottawa, Ontario, Canada og kolleger, at brug af "big data" kunne forbedre nøjagtigheden og værdien af ​​overraskelsesspørgsmålet.

De bemærker, at ligesom videostreamingtjenester konsulterer big data for at komme med forslag til visning til abonnenter og farmaceutiske virksomheder bruger big data til at målrette medicin mod forbrugere af sundhedsydelser, kunne forskere bruge data fra tusinder eller millioner af ældre patienter optaget fra ED for at hjælpe læger med hurtigt at identificere patienter, der sandsynligvis dør inden for en måned.

Downar og kolleger forklarer, hvordan i Canada Risikovurderingen til støtte: Forudsigelser for ældres liv i Community Tool (RESPECT) er en algoritme, der bygger på eksisterende vurderinger af individeres behov i hjemmepleje og boligplejeindstillinger, der bruges til at forudsige overlevelse . Patienter eller deres familiemedlemmer kan selv administrere RESPEKT. Læger kan bruge det til at identificere patienter med øget risiko for død inden for en måned og forbinde beslutningen med palliative tjenester.

"Intet identifikationsværktøj kan overvinde nogle af de andre hindringer for levering af palliativ pleje, herunder mangel på palliative ressourcer eller mangel på dygtighed og komfort blandt ikke-specialistklinikere, men at overvinde udfordringen med rettidig identifikation ville repræsentere en betydelig succes i kampen at give en palliativ tilgang til pleje af personer, der ville drage fordel af det, ”skriver kommentatorerne.

Undersøgelsesbegrænsninger inkluderer udvidelse til andre populationer uden for den hvide, urbane studiepopulation og mangel på detaljer om patienters diagnoser og sygdomsforløb i ED og over 1-måneders periode.

To kommentarforfattere har rapporteret at have modtaget tilskud fra det canadiske Frailty Network til at undersøge et automatiseret system (mHOMR) til identifikation af indpatienter med forhøjet risiko for 1-årig dødelighed, og en kommentarforfatter har modtaget tilskud til at udvikle RESPECT. Ét studiemedlem har rapporteret at have modtaget gebyrer fra UpToDate for redigering af sektionen for palliativ pleje. De andre forskere har ikke rapporteret om relevante økonomiske forhold.

JAMA Network Open 2019; 2: e1911139, e1911146. Fuld tekst, redaktionel

Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube.