Enhedsterapi til konserveret-EF HF? Shunt reducerer trykt LA-tryk


ANAHEIM, CA – En shuntanordning implanteret via kateter over det interatriale septum kan sikkert tillade det venstre atrium at aflæse, hvilket reducerer venstre-atrial (LA) tryk under træning i udvalgte patienter med hjertesvigt med bevaret udstødningsfraktion (HFpEF) bekræfter et lille randomiseret studie, der anvendte en sham-kontrol [1].

Resultaterne af REDUCE LAP-HF I-undersøgelsen styrker dem fra en enkeltarms observatorisk undersøgelse af enheden ( IASD System II Corvia Medical ) rapporteret sidste år. De sætter også scenen, siger forskerne, til et større randomiseret forsøg med længere opfølgning for at se om enheden kan forbedre kliniske resultater i en population, der kun har få dokumenterede effektive terapier.

De signifikante reduktioner i lungekapillært kiletryk ( PCWP) ved træning ved hjælp af enheden, hvilket skaber en åbning mellem 8 mm og diameter mellem atrierne, forbedrede hæmodynamikken konsekvent på andre måder, der manglede betydning 1 måned efter implantationen, dr. Sanjiv J Shah (Nordvest Universitets Universitet Feinberg School of Medicine, Chicago, IL) fortalte theheart.org | Medscape Cardiology .

"Som enhver anden terapi vil der være respondenter og nonresponders", sagde han, men på tværs af alle patienter, der har modtaget IASD, "har vi tendens til at se et fald på 3 til 5 mmHg i topkile-tryk. "

I andre undersøgelser er forbedringer over 3 mmHg blevet forbundet med bedre overlevelse hos sådanne patienter, sagde Shah i et interview efter hans præsentation af REDUCE LAP-HF I her hos American Heart Association (AHA) 2017 Videnskabelige Sessioner. Det blev offentliggjort på ca. samme tid i Circulation med Dr. Ted Feldman (NorthShore University Health System, Evanston, IL) som hovedforfatter.

"Device patency er god; i op til 2 år er vi ' ser vi fra venstre til højre. Vi ser ikke nogen occlusion, vi ser ikke nogen trombose på enheden. Det synes virkelig at være sikkert i den henseende. "

I den nuværende undersøgelse med 44 patienter , hvoraf halvdelen fik enheden og halvdelen, der gennemgik den samme kateterisering, men uden transseptalepunktur eller enplacering, bivirkninger var sjældne, og som det var tilfældet kun i kontrolgruppen.

De gunstige hæmodynamiske virkninger af IASD-skakning var de fleste tilsyneladende under træning ved 20 W ( P = 0,019) og med benene anbragt i hvile ( P = 0,024). Men de var også signifikante for det forudbestemte primære slutpunkt baseret på PCWP ved variable træningsgrader op til 60W ( P = 0,028). Resterende højre ventrikulær udgang forbedredes også signifikant sammenlignet med virkningerne i sham-kontrolgruppen ( P <0,001).

"Denne transcatheter atriale shuntanordning er en genial ny tilgang til at behandle både symptomerne og progressionen af ​​dette sygdom ", sagde dr. Lynne Warner Stevenson (Brigham og Women's Hospital, Boston, MA) som tildelt diskuterende efter Shahs præsentation af undersøgelsen. "Når vi ser på stigningen i påfyldningstrykket, kan du allerede se en effekt bare ved at sætte benene i ro."

Men hun var forsigtig med IASDs effektivitet i afventning af fremtidige større og mere endelige undersøgelser af enheden. For eksempel: "Det er ikke klart, i hvor høj grad denne enhed vil ændre påfyldningstryk i hvile såvel som i motion, hvilket har stor indflydelse på højre ventrikel."

Undersøgelsens indgangskriterier for en udvalgt befolkning forventes at gavne fra reduceret LA-tryk det vil sige med NYHA klasse 3 eller ambulant klasse 3 hjertesvigt, LVEF mindst 40% med forhøjet LA tryk højere end højre-atrieltryk og enten en nylig historie med HF hospitalisering eller forhøjede natriuretiske peptider, men uden signifikant ventilsygdom. 19659003] Selvom Shah sagde, at retssagen repræsenterer "et stort segment" af HFpEF-befolkningen. Behandlingen er specielt velegnet til patienter, som allerede er godt behandlet [medically]men stadig meget dyspniske. " Faktisk kunne patienter kun komme ind i forsøget, hvis de var symptomatiske på retningslinjebaseret medicinsk terapi, "som i denne population er egentlig bare diuretika," sagde han.

"Så dette er virkelig en terapi til patienter, som du vil have at sænke venstre atrial tryk og få det til højre side, hvor det måske er mere tilgængeligt for diuretika og andre behandlinger. " Men det ville ikke være hensigtsmæssigt for HFpEF-patienter med for eksempel ret-ventrikulær svigt og lunghypertension, sagde Shah.

Mængden af ​​kontrast, der blev brugt under proceduren, var ens for de 22 patienter, der fik enheden og 22 skyggekontroller i gennemsnit ca. 19 ml. Ikke overraskende var der signifikante forskelle i total procedurtid (henholdsvis 58 og 13 minutter) og total fluoroskopitid (23,3 vs 5,3 min) ( P <0,001 for begge).

Total sløjfe-diuretisk doseringen varierede ikke signifikant mellem de to grupper, enten ved baseline eller i en måned efter proceduren.

Hemodynamiske ændringer fra basislinje til 1 måned i REDUCE LAP-HF I

Slutpunkter IASD (N = 22) Kontrol (N = 22) P
Øvelse PCWP (primært endepunkt)
ved 20W (mmHg) -3,2 +0,9 0,028
ved 60W (mmHg) -2,3 -1.3
PCWP, arbejdsbelastet (mmHg / W / kg) -5.7 +10.3 0.231
PCWP, ben op i hvile (mmHg) -5.0 0.0 0.024
PCWP, peak exercise (mmHg) -3.5 -0.5 0.144
] RV-hjerteudgang i hvile (L / min) +1,6 -0,5 <0,001

PCWP = lungekapillært kiletryk
     

      
     

Der var heller ingen signifikante forskelle med 1 måned i de prospektivt definerede endepunkter af HF-relaterede hospitalsindlæggelser eller større ugunstige hjerte-, cerebrovaskulære emboliske eller nyrefunktioner (MACCRE), som omfattede kardiovaskulær død, embolisk slagtilfælde, enheds- og / eller procedurerelaterede ugunstige hjerte-hændelser eller nyopstået eller forværret nyredysfunktion.

Der forekom ingen tilfælde af slagtilfælde eller systemisk emboli, perforation af hjertet, nyfødt atriafibrillering eller fladder, større vaskulær komplikation eller embolisering af anordningen. 19659015] Stevensons kritiske analyse af undersøgelsen omfattede håb om fremtidige forsøg på IASD-enheden. "Vi ser meget frem til det igangværende forsøg for at spore den vedvarende fordel over tid," sagde hun og henviste til REDUCE LAP-HF II. Denne undersøgelse randomiserer anslået 380 patienter med HFpEF svarende til dem i den aktuelle forsøg (selvom NYHA 2 hjertesvigt er tilladt) til enheden eller en sham-kontrolprocedure.

"Vi er interesserede i øvelseshemodynamikken i klinisk aktivitet [and] virkningen af ​​losning af højre atrium på højre ventrikelfunktion, især over tid, "sagde Stevenson," og vi vil også se meget tæt på virkningen på nyrefunktionen, som relaterer til ret-atrieltryk. "[19659015] Også undervejs er REDUCE LAP-HF III, en postmarkedet observationsstudie baseret i Tyskland med en estimeret kohorte på 100 patienter.

Undersøgelsen blev finansieret af Corvia Medical. Shah afslører modtagelige forskningsbevillinger fra Actelion, AstraZeneca, Corvia og Novartis; og rådgivningsgebyrer fra Actelion, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiora, Eisai, Ironwood, Merck, Novartis, Sanofi og United Therapeutics. Feldman afslører modtagende rådgivningsgebyrer fra Abbott, Boston Scientific, Edwards Lifesciences og Gore. Stevenson afslører at modtage forskningsbevillinger fra Novartis, konsultere eller tjene på en rådgivende bestyrelse for Abbott, og rejseudgifter eller måltider fra Novartis og St Jude Medical.

Følg Steve Stiles på Twitter: @ SteveStiles2 . For mere fra theheart.org | Medscape Cardiology, følg os på Twitter og Facebook.