ESC tilbyder opdateret vejledning om akut lungeemboli


PARIS – Opdaterede retningslinjer for akut lungeemboli (PE) fra European Society of Cardiology (ESC) tager ikke en radikal vending fra den forrige iteration i 2014, men fokuserer i stedet på at give mere præcise og konkrete henstillinger fra PE-diagnose og risikostratificering gennem lang tid -tidspleje.

"I de tidligere retningslinjer havde vi mere spektakulære nyheder, hvis du ønsker det, på grund af introduktionen af ​​alle DOAC'er [direct oral anticoagulants] men selvfølgelig var mange af de ting, der blev anbefalet i forhold til disse stoffer, ikke meget modne på det tidspunkt. Hvad vi nu kunne gøre var at tackle specifikke problemer og situationer, sårbare patientgrupper; så vi mener, at disse retningslinjer imødekommer mere reelle behov hos lægerne, ”fortalte vejledende taskforce, formand Stavros Konstantinides, MD, PhD, Johannes Gutenberg University Mainz, Tyskland theheart.org | Medscape kardiologi.

Retningslinjerne, udviklet i samarbejde med European Respiratory Society, blev præsenteret på ESC 2019-kongressen og blev offentliggjort samtidigt i European Heart Journal.

Den nye vejledning giver en mere eksplicit definition af hæmodynamisk ustabilitet, der omfatter mindst en hjertestop, der kræver hjerte-lungeredning, obstruktiv chok og vedvarende hypotension, der varer mere end 15 minutter og ikke forårsaget af nyindtrædende arytmi, hypovolæmi eller sepsis. Hos disse højrisikopatienter anbefales transesophageal ekkokardiografi ved sengen.

Ved mistanke om PE uden hæmodynamisk ustabilitet er den diagnostiske strategi baseret på klinisk sandsynlighed ved anvendelse af enten klinisk bedømmelse eller en valideret forudsigelsesregel. For dem med lav eller mellemliggende klinisk sandsynlighed eller hvis PE er usandsynligt, skal der først udføres en D-dimer-test, fortrinsvis en højfølsomhedsanalyse. Hvis D-dimeren er negativ, kræves ingen behandling; og hvis den er positiv, skal den følges af computertomografi-lungeangiografi (CTPA). Patienter med høj klinisk sandsynlighed eller PE-sandsynlighed skal henvises direkte til CTPA.

Navnlig favoriserer retningslinjerne nu anvendelse af serum D-dimer cutoff-niveauer justeret for alder og klinisk sandsynlighed for PE som et alternativ til den faste faste cutoff. Brug af de anbefalede diagnostiske algoritmer til PE, herunder D-dimer-test, kan hjælpe med at undgå "unødvendige, dyre og potentielt skadelige billeddannelsestests og udsættelse for ioniserende stråling," bemærker dokumentet.

Mulig pushback

"Et område, der altid er ret kontroversielt," er, at de nu anbefaler at lede efter højre ventrikulær dysfunktion, selv hos patienter, der ser ud til at være stabile og have en lav risiko baseret på kliniske score, sagde Konstantinides. "Det blev ikke understreget som dette i de tidligere retningslinjer, og bestemt kan nogle ikke-kardiologiske læger reagere og sige, at dette vil være for meget arbejde. Vi forklarer i retningslinjerne, hvorfor det ikke er det, og hvorfor vi mener, det er vigtigt, men vi har måske noget behov for diskussion om det. "

I anbefalingen fra klasse IIa hedder det, at vurdering af højre ventrikel ved billeddannelse eller laboratoriebiomarkører skal overvejes i nærværelse af et lavt lungeembolismes alvorlighedsindeks (PESI) eller forenklet PESI på 0.

Et andet område med potentiel kontrovers er, at det nye dokument styrker sin vejledning til hjemmebehandling af PE med en klasse IIa-anbefaling om, at omhyggeligt udvalgte, lavrisikopatienter skal overvejes til tidlig udskrivning og hjemmebehandling, så længe patienten ikke har nogen anden grund til indlæggelse, har familie eller social støtte og let adgang til medicinsk behandling.

"I USA er dette ret almindeligt, og i Canada er dette reglen for langt de fleste, men i Europa er der nogle lande, som Holland, hvor patienterne måske kan opholde sig op til 10 dage på hospitalet," konstaterede Konstantinides. "Så dette er ikke rent et medicinsk spørgsmål; dette er også et spørgsmål om samfundet eller de politiske aspekter af, hvad sundhedssystemet kan tilbyde.

”Det er meget vanskeligt at fremsætte en henstilling til 58 lande,” sagde han. "For nogle er det for dristigt; for andre er det for konservativt. Så vi har måske nogen diskussion."

Udvidet antikoagulation

Også nyt i retningslinjerne er, at DOAC'er nu foretrækkes som førstelinjebehandling frem for det traditionelle lavmolekylære heparin (LMWH) -vitamin K-antagonistregime til patienter uden en kontraindikation.

Retningslinjerne inkluderer også en helt ny algoritme til diagnosticering og håndtering af PE i graviditet, som især indeholder en klasse III-anbefaling mod anvendelse af DOAC under graviditet eller amning. En terapeutisk fast dosis af LMWH, baseret på kropsvægt i den tidlige graviditet, er den anbefalede terapi til PE hos de fleste gravide uden hæmodynamisk ustabilitet (klasse I). LMWH-administration anbefales dog ikke inden for 4 timer efter fjernelse af et epiduralkateter (klasse III).

En af de største ændringer i den nye retningslinje er udvidelsen af ​​antikoagulation efter PE fra mindst 3 måneder til et maksimum af en levetid, afhængigt af risikoen for tilbagefald, konstaterede Konstantinides. Tre nye klasse I-henstillinger indeholdt i den foreslåede strategi for post-PE-pleje er:

  • rutinemæssig klinisk evaluering 3 til 6 måneder efter akut PE

  • en integreret model af patientpleje efter PE for at sikre optimal overgang fra hospital til samfundspleje

  • henvisning af symptomatiske patienter med uoverensstemmende perfusionsdefekter på en ventilationsperfusionsscanning længere end 3 måneder efter akut PE til en pulmonal hypertension / kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension ekspertcenter, efter at have taget hensyn til resultaterne af ekkokardiografi, natriuretisk peptidniveauer og / eller hjerte-lungearbejde test

Endelig giver retningslinjerne fra 2019 specifikke henstillinger til styring af PE i den voksende befolkning af kræftpatienter. De er også tilgængelige i en pocket guide-app med mere end 145 interaktive værktøjer, algoritmer, lommeregnere og diagrammer og scoringer, sagde Konstantinides.

Konstantinides rapporterede personlige gebyrer fra Daiichi Sankyo, Pfizer, Bayer Healthcare, BTG Biocompatibles Group UK og Merck Sharp & Dohme; og forskningsmidler fra Boehringer Ingelheim, Bayer, Merck Sharp & Dohme, Daiichi Sankyo og Actelion.

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2019. Præsenteret 3. september 2019.

Eur Heart J. Udgivet online 31. august 2019. Fuld tekst

Følg Patrice Wendling på Twitter: @pwendl. For mere fra theheart.org | Medscape kardiologi, vær med Twitter og Facebook.