Fjernelse af iskæmisk tilstand mislykkes i MI: CONDI-2 / ERIC-PPCI


PARIS – Fjernet iskæmisk konditionering (RIC) før moderne primær PCI forbedrer ikke de kliniske resultater hos patienter med ST-segment forhøjet myokardieinfarkt (STEMI) ifølge resultaterne af CONDI ‑ 2 / ERIC ‑ PPCI studiet.

RIC før primær perkutan koronar intervention (PPCI) sammenlignet med standardhåndtering havde ingen effekt på det primære endepunkt for hjertedød eller hospitaliseringsindlæggelse efter 1 år (9,4% mod 8,6%; risikoforhold, 1,10; P = .32).

Der var heller ingen virkning på nogen af ​​de sekundære endepunkter, inklusive de individuelle komponenter i det primære endepunkt, større bivirkninger i hjerte-kar og cerebral, implanterbar cardioverter-defibrillator anvendelse inden for 1 år eller frigivelse af troponin. Fundet var konsistent på tværs af undergrupper.

"Vores tilstrækkeligt drevne, multicenterundersøgelse gav robuste og konsistente data på tværs af forskellige undersøgelsesorganisationer, der viser, at fjern iskæmisk konditionering ikke forbedrede de kliniske resultater efter 12 måneder hos STEMI-patienter, der gennemgik primær PCI," siger coprimary efterforsker Hans Erik Bøtker, MD, Aarhus Universitetshospital , Danmark, sagde det under en ESC-kongres hotline-session i 2019.

Resultaterne er skuffende, fordi RIC – opnået med fire 5-minutters cyklusser af blæsere i overarmen blodtryksmanchet og deflationer – syntes at have hjertebeskyttende effekter på iskæmi-reperfusionsskade i dyremodeller og tidligere undersøgelser, sagde han.

I proof-of-concept CONDI-1-forsøget, anvendte RIC før PPCI hos STEMI-patienter forbedret myocardial bjælkning og reduceret median samlet infarktstørrelse fra 7% til 4% af venstre ventrikel og anterior infarkt fra 16% til 8%. Den gunstige virkning syntes stærkest hos dem med de største infarkt.

Den nuværende undersøgelse tildelte tilfældigt 5401 patienter i Danmark, Storbritannien, Spanien og Serbien til at modtage PPCI alene eller PPCI plus RIC (autoRIC; CellAegis) administreret i ambulance undervejs til hospitalet eller på hospitalet, enten før eller under PPCI. Resultaterne blev offentliggjort samtidigt i Det Lancet.

Idet han spekulerer i, hvorfor RIC ikke lykkedes at forbedre de kliniske resultater, foreslog Bøtker, at patienter med STEMI i dag er så godt behandlet med PCI, at det har reduceret iskæmi reperfusion som et mål for beskyttelse i det væsentlige, fordi størrelsen synes at være lille og infarktstørrelsen er lille.

Det kan også være, at længere opfølgning er nødvendig for at observere en fordel, sagde han. Selvom det ikke er prospektivt designet eller drevet til kliniske hændelser, var øget myocardial redning med RIC forbundet med færre større kardiovaskulære og cerebrale begivenheder ved en median opfølgning på 3,8 år i CONDI-1 og med færre større bivirkninger ved hjertet ved en median opfølgning- op på 3,6 år i LIPSIA CONDITIONING-forsøget.

"Jeg tror, ​​at undersøgelsen giver et definitivt svar hos ukomplicerede STEMI-patienter, der gennemgår moderne reperfusionsterapi med primær PCI i en optimal ramme inden og på hospitalet," fortalte Bøtker theheart.org | Medscape kardiologi. "Jeg kan ikke udelukke, at RIC muligvis fungerer hos mere hårdt ramte patienter, såsom dem med hjerte-chok og patienter med hjertestop."

"Af denne grund og fordi RIC er en enkel og sikker behandlingsmodalitet – vi observerede ingen bivirkning i vores undersøgelse – er der ingen grund til at opgive behandlingen," sagde han.

Bøtker bemærkede, at der er flere igangværende forsøg, herunder RESIST-forsøget i slagtilfælde og CORIC-MI-forsøget i STEMI, der bruger den samme fremgangsmåde som den nuværende undersøgelse, men fortsætter RIC i en variabel tid efter revaskularisering. Andre igangværende forsøg med hjertesvigt og slagtilfælde bruger en mere lang periode af RIC eller "kronisk RIC."

Den inviterede diskussent Bernard Gersh, MBChB, DPhil, fra Mayo Clinic i Rochester, Minnesota, sagde, at "resultaterne af denne undersøgelse er eftertrykkelige, og det ser ud til, at der ikke er nogen rolle for rutinemæssig fjern iskæmisk forkonditionering i ledelsen af ​​de fleste – og jeg vil understrege mest , måske ikke alle – men de fleste patienter med STEMI, der gennemgår primær PCI.Resultaterne er måske ikke det, vi håbede at høre, og jeg deler Dr. Bøtkers skuffelse, men dataene ser ud til at være uendelige med hensyn til størstedelen af ​​den primære PCI-befolkning. Det er hvad det er."

Han foreslog, at noget kunne være "tabt i oversættelse" mellem dyremodeller og mennesker, muligvis relateret til eksisterende komorbiditeter, alder eller tidspunktet for reperfusion og RIC, men sagde, at hovedårsagen til de neutrale resultater er, at mulighedsvinduet er begrænset.

"Når du har en hjertedødelighed, som i denne undersøgelse på ca. 2%, er det meget vanskeligt nogensinde at demonstrere en forskel, selvom du kan gøre en forskel, og jeg tror, ​​det er den æra, vi lever i," sagde han.

Gersh tog Bøtkers forslag om en mulig fordel i andre patientpopulationer frem, hvilket fremhævede en nylig undersøgelse, som han medgik til at undersøge forsinkelser i primær PCI hos patienter med STEMI, hvor 30-dages dødelighed var 2,8% samlet, 50% hos patienter med kardiogent shock og hjerte arrestation, og 23,4% hos dem med kardiogene chok og uden hjertestop.

Af de sidstnævnte patienter sagde han, "Dette er den gruppe, hvor der stadig kan være et terapeutisk mål. Vi ved, at kardiogent chok er en proces under udvikling, og med denne 23% dødelighed kan måske hjertehjælpning stadig gøre en forskel."

I en "Meet the Trialist" -session på kongressen stillede Gersh også spørgsmålstegn ved, om RIC kunne have en rolle uden for de "sofistikerede miljøer", hvor det blev testet, og bemærkede, at mange patienter med STEMI bor meget langt fra et revaskulariseringscenter, og at selv de i nærheden kan blive forsinket i timer efter vejr eller trafik.

I en kommentar, der ledsager undersøgelsen, skriver Andrew Peter Vanezis, MD, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Canada, at konklusionerne viser tydeligt, at RIC ikke tilføjer nogen klinisk fordel til resultaterne, men at "en advarsel vedrører opfølgningstiden på kun 1 år: vores nuværende forståelse af hjerteombygning efter STEMI er, at de kliniske fordele, der hidrører fra hjertebeskyttende indgreb, muligvis først viser sig efter 2 år eller måske længere, og som sådan kunne forsøget have nydt godt af en længere opfølgningstid. "

Ikke desto mindre konkluderer Vanezis, "det kan være på tide at opgive denne form for hjertebeskyttelse til fordel for mere effektive behandlingsformer for at forlænge og forbedre livene for disse patienter."

Undersøgelsen blev finansieret af British Heart Foundation, University College London, Danske Innovation Foundation, Novo Nordisk Foundation og Trygfonden. Bøtker rapporterer at være en aktionær i CellAegis. Vanezis har ikke afsløret nogen relevante økonomiske forhold.

European Society of Cardiology (ESC) Kongres 2019: Præsentation 2303. Præsenteret 1. september 2019.

Lancet. Offentliggjort 6. september 2019. Fuld tekst, redaktionel

Følg Patrice Wendling på Twitter: @pwendl. For mere fra theheart.org | Medscape kardiologi, vær med Twitter og Facebook