Halve million brystkræftdødsfald, der er undgået i de sidste 30 år som følge af forbedret behandling og screening


Fremskridt i både afsløring og styring af brystkræft kan have reddet livet for hundredtusindvis af kvinder i løbet af de seneste tre årtier, ifølge en ny rapport.

Det kumulative antal brystkræftdødsfall, der er blevet afskediget siden 1989, varierer mellem 384.000 og 614.500 afhængigt af forskellige baggrundsdødelighedsantagelser.

Ser man alene på 2018, blev der estimeret 27.083 til 45.726 brystcancer dødsfald, hvor den forventede dødelighed af brystkræft blev reduceret med 45,3% -58,3%

Disse estimater stammer fra et studie offentliggjort online i dag i Kræft

"Hjemstedsmeddelelsen fra papiret kunne ikke være mere klar," sagde medforfatter Jay Baker, MD, professor i radiologi og divisionschef for brystafbildning hos Duke University, Durham, North Carolina. "Kombinationen af ​​tidlig detektion gennem screening mammografi plus forbedrede behandlinger har reddet livet for et sted omkring en halv million kvinder, der bor alene i USA."

Med det i kontekst tilføjede han: "Det er det samme som at redde livet for hver screeningsalder, der bor i Chicago i dag. Eller redde hver mand, kvinde og barn der bor i Wyoming."

Det, der fortsat er uklart, er hvor meget forbedringen er på grund af screening og hvor meget som følge af forbedret behandling, da undersøgelsen ikke kunne skelne mellem de to, bemærkede han.

Vi kan ikke adskille de reddede liv på grund af tidlig påvisning ved screening kontra forbedrede behandlinger.
Dr. Jay Baker

Undersøgelsen analyserede data fra National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, og End Results (SEER) database.

"Det er en af ​​de vigtigste brystkræftdatabaser i USA, men det indeholder desværre ikke oplysninger om, hvorvidt en patients kræft blev opdaget ved screening," sagde han.

"Derfor kan vi ikke adskille de reddede liv på grund af tidlig påvisning ved screening kontra forbedrede behandlinger," kommenterede han.

Fald i brystkræftpriser

Dødeligheden i forbindelse med brystkræft steg fra 1975 til 1990 med 0,4% om året i USA, men siden 1990 er satsen faldet.

Dødeligheden fra brystkræft faldt med en statistisk signifikant 1,8% om året fra 1990 til 1995, 3,4% om året fra 1995 til 1998 og 1,8% om året fra 1998 til 2015, ifølge National Cancer Institute-statistikkerne.

Mens denne seneste undersøgelse ikke kan adskille bidragene fra screening og behandling til dette fald i brystcancer dødsfald, gjorde en tidligere undersøgelse.

En undersøgelse udgivet sidste år i JAMA og rapporteret på det tidspunkt af Medscape Medical News undersøgte reduktionen i dødelighed fra brystkræft fra 2000 til 2012 og rapporterede, at 63% af den samlede reduktion i brystcancer mortalitet var som følge af behandling og 37% med screening.

Screening mammografi har været et hot-knap problem, med nogle modstridende resultater vedrørende den absolutte dødelighedsydelse og risikoen for skader. Nogle beviser tyder på, at udbredt screening af brystkræft kan fange flere små, langsomt voksende tumorer, der sandsynligvis ikke er dødelige uden at begrænse antallet af kræftformer, der diagnosticeres i et sent stadium.

Som et eksempel, en 2016 analyse i New England Journal of Medicine rapporterede, at overdiagnose af brystkræft via mammografi screening er "større end generelt anerkendt." En overdiagnose blev defineret som en tumor påvist ved screening, som aldrig ville have ført til kliniske symptomer.

Andre undersøgelser har fundet en dødelighedsfordel ved mammografisk screening, såsom en stor observationsstudie i Det Forenede Kongerige, der rapporterede en "væsentlig" statistisk signifikant reduktion i brystcancerdødeligheden mellem 1991 og 2005, der var forbundet med indførelsen af ​​en national brystscreening program.

Omvendt fandt en nederlandsk undersøgelse, at screening mammografi over en periode på 24 år blandt kvinder i alderen 50 til 74 år har haft ringe effekt på at reducere graden af ​​fremskreden brystkræft eller dødelighed fra brystkræft. Forfatterne bemærkede, at screening dramatisk øgede påvisningen af ​​tidlig stadium brystkræft, både ductal carcinoma in situ (DCIS) og stadium I, og bidrog dermed til øgede overdiagnose-satser.

En undersøgelse fra 2014 fandt imidlertid noget modsat resultat, og konkluderede, at et 37% fald i forekomsten af ​​brystkræft i sen fase i de sidste tre årtier kan tilskrives mammografi. Påvisningen af ​​tidlig brystkræft steg også 48% i den periode.

I et interview med Medscape Medical News, Baker kommenterede, at mammografi screening har været kontroversiel "men det burde ikke være."

"Hvert par år opstår der en anden bekymring om hvorfor mammografi screening ikke virker eller er en dårlig ide, og hver eneste af disse bekymringer er blevet bevist falsk," sagde han. "Overdiagnosehastigheden er vildt oppustet i flere papirer, fordi disse undersøgelser ikke tog højde for det faktum, at forekomsten af ​​brystkræft er steget støt med en hastighed på omkring 1% om året siden i hvert fald i 1940'erne."

Hele diskussionen om overdiagnose skal overvejes i lyset af, at dødsraten for brystkræft i USA siden begyndelsen af ​​screening mammografi er faldet med omkring 40%, forklarede han.

"Det er et trick af statistikker uden at tage hensyn til konteksten, og i dette tilfælde er sammenhængen, at den stigende forekomst af brystkræft har været stabil i årtier, før screeningen startede," sagde han. "Det er ikke rimeligt at antage, at den fortsatte stigning – i samme takt som før – pludselig skyldes screening. Det er det, du skal acceptere for at tro på voldsom overdiagnose."

Mens screeningsretningslinjer ikke kan baseres på dette studie alene, bemærkede Baker, at en del af litteraturen "bekræfter at start screening på 40 og fortsætter så længe en kvinde forbliver i et godt helbred sparer de fleste liv."

Studie detaljer

Baker og kollegaer analyserede brystkræft mortalitet og befolkningsdata for amerikanske kvinder i alderen 40 til 84 år i løbet af en 30-årig periode.

Fire forskellige antagelser vedrørende baggrunds dødelighed (i mangel af screening mammografi og forbedret behandling) blev brugt ved at se på forskelle mellem SEER-rapporterede dødelighedsgrader og baggrundsdødelighed for hver 5-årig aldersgruppe, som blev multipliceret med befolkningen for hver 5-årig aldersgruppe. SEER-data blev derefter brugt til at estimere årlige og kumulative brystkræftdødsfald, der var blevet afvist i 2012 og 2015, og ekstrapolerede SEER-data blev anvendt til at estimere dødsfald, der blev afvist i 2018.

Analysen viste, at antallet af dødsfald, der var afvigende, varierede fra 20.860 til 33.842 i 2012, fra 23.703 til 39.415 i 2015 og fra 27.083 til 45.726 i 2018.

Reduktioner i brystcancerdødeligheden varierede fra 38,6% til 50,5% i 2012, fra 41,5% til 54,2% i 2015 og fra 45,3% til 58,3% i 2018.

Kumulative brystkræft dødsfald, der afviger siden 1989, varierede fra 237.234 til 370.402 i 2012, fra 305.934 til 483.435 i 2015 og fra 384.046 til 614.484 i 2018.

Eksperter vejer ind

Spurgte kommentar til undersøgelsen påpegede Anthony Miller, MD, professor emeritus, Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Canada, at "et vigtigt forsømt problem i denne analyse er den næsten fuldstændige ophør af hormonbehandling (HRT) og den efterfølgende reduktion i forekomst af brystkræft og næsten helt dødelighed i begyndelsen af ​​2000'erne. "

Miller mener, at effekten af ​​brystscreening ved mammografi er blevet overvurderet. Det vigtigste randomiserede screeningsforsøg, der menes at have påvist det faktum, sagde han, var det langvarige svenske to-county-forsøg, der viste en betydelig absolut reduktion i dødeligheden fra brystkræft.

"Den undersøgelse havde mange fejl, ikke [the] mindst, at reduktionen i brystcancerdødeligheden hævdet i den screenede gruppe blev afbalanceret af en stigning i allårsag dødelighed i denne gruppe i sammenligning med kontrolgruppen, "sagde han." Således har reduktionen i brystcancer mortalitet vi set i den generelle befolkning skal i høj grad tilskrives forbedret behandling. "

Også bedt om at kommentere undersøgelsen, forklarede Nancy Keating, MD, professor i sundhedspolitik og medicin på Harvard Medical School og en læge på Brigham og Women's Hospital i Boston, Massachusetts, at de nuværende papiropdateringer tidligere arbejde, der viste både screening og behandling har nedsat brystkræft dødsfald.

"Men det giver desværre os ikke noget nærmere svaret på hvorfor dødeligheden er faldet," sagde hun. "Jeg tror, ​​at det er en kombination af screening og behandling, men vi ved ikke, hvor meget hver enkelt bidrager, og denne undersøgelse fortæller os ikke det.

"Dette er metodologisk papir og nyttigt for befolkningsoverslag, og selv for andre lande, der tænker på, hvordan man kan beregne kræftdødsfaldene afviste," forklarede hun. "Ikke kun for brystkræft men andre kræftformer."

Der har også været en betydelig debat om den optimale alder for at begynde screening og intervallet mellem skærme. Der er variationer i retningslinjer, Keating anerkendt. "Det ville være rart at have et enkelt svar."

"Det, vi ved fra andre papirer, er, at kvinder vil drage fordel af at foretage individualiserede beslutninger om screening," fortsatte hun. "Vi ser mere af en fordel, hvis vi skærmer kvinder med højere risiko end kvinder med lavere risiko, og vi ved også, at der er afvigelser til screening. Vi ønsker at afbalancere fordelene og skaderne, men så skal vi tænke på, hvilke fordele der er og hvad er skaderne. "

Samlet set sagde hun, "at indarbejde kvinders værdier og præferencer i screening beslutninger giver meget mening."

Der blev ikke offentliggjort nogen specifik finansiering. Baker har ikke oplyst nogen relevante økonomiske forhold medforfatter Edward Hendrick har fungeret som betalt konsulent for GE Healthcare for arbejde udført uden for den nuværende undersøgelse, og medforfatter Mark A. Helvie blev støttet af institutionelle tilskud fra GE Healthcare og IBM Watson for arbejde udført uden for den nuværende undersøgelse. Keating og Miller har ikke oplyst nogen relevante økonomiske forhold.

Kræft. Udgivet online 11. februar 2019. Abstract

For mere fra Medscape Oncology, kom med os på Twitter og Facebook