HsTroponin i ED forudsiger kortvarige CV-begivenheder


Måling af hjertesensitiv hjertetroponin (hs-cTn) ved præsentationen og efter 1 time identificerer ikke kun patienter med brystsmerter i akut afdeling (ED), der har en akut hjerteinfarkt (AMI), men tilbyder også en god forudsigelse af kortvarig væsentlige bivirkninger i hjertet (MACE) inden for 30 dage ifølge en ny analyse.

Imidlertid er det bedre at identificere resultater af klinisk bedømmelse og elektrokardiogram (EKG) til at identificere patienter i risiko for et MACE-slutpunkt, der inkluderer ustabil angina (UA), fandt forskerne også.

"Tildelt til forudsigelse af 30-dages MACE, både Troponin-algoritmen og den udvidede algoritme, der inkluderede klinisk vurdering og EKG-fortolkning, havde en meget høj sikkerhed for udelukkelse, mens effektiviteten var bedre for Troponin-algoritmen," sagde førsteforfatter Thomas Nestelberger, MD, fra University of Basel, Schweiz, i en e-mail-udveksling med theheart.org | Medscape kardiologi. "Den udvidede algoritme er imidlertid den foretrukne mulighed for udelukkelse af MACE + UA."

Denne sidstnævnte konstatering var udelukkende baseret på ustabile angina-patienter, der blev savnet af Troponin-algoritmen, tilføjede han, idet han bemærkede, at dette ikke var en overraskelse, fordi 1-times Troponin-algoritme ikke blev oprettet til at identificere UA-patienter.

"Det vigtigste fund i vores undersøgelse er, at Troponin-algoritmen alene er et værdifuldt værktøj til at forudsige kortvarig MACE med meget høj sikkerhed og effektivitet," sagde Nestelberger, mens den udvidede algoritme er et "perfekt værktøj" til at identificere yderligere patienter, der har brug for yderligere evaluering, hvoraf de fleste havde ustabil angina.

Nestelberger og kolleger offentliggjorde deres seneste analyse online 12. august i Tidsskrift for American College of Cardiology.

Ekstern validering

For denne rapport havde forskerne til formål at give ekstern validering i en stor prospektiv multicenterundersøgelse af ydelsen af ​​den udvidede algoritme til forudsigelse af MACE og MACE + UA.

Selvom det er obligatorisk at bruge European Society of Cardiology (ESC) hs-cTn 0/1-times algoritme sammen med fuld klinisk vurdering og et 12-bly-EKG, er den bedste måde at kombinere disse diagnostiske variabler – og effekten af ​​forskellige kombinationer om diagnostisk ydeevne – er ikke defineret.

Denne analyse anvendte prospektivt indsamlede data fra multicenter-APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation) -undersøgelse. APACE viste den forudsigelige nøjagtighed af ESC hs-cTn 0/1-timers algoritme til udelukkelse af AMI ved anvendelse af to målinger af troponin med høj følsomhed taget inden for 1 time. Forsøget involverede 3123 patienter, der præsenterede for ED med brystsmerter og ingen forhøjelse af ST-segmentet.

I undersøgelsen gennemgik patienter rutinemæssig klinisk vurdering, der omfattede medicinsk historie, fysisk undersøgelse, brystradiografi, kontinuerlig EKG-overvågning og pulsoximetri. Patienter, der blev vurderet af den behandlende læge til at have en klinisk sandsynlighed for ACS på mindst 70% eller som havde et patologisk EKG (ST-segmentdepression, Q-bølger eller T-bølgeinversion) blev klassificeret som "observere" eller "regel-in ."

Det primære MACE-slutpunkt blev bedømt af to uafhængige kardiologer og defineret som dødsårsag af al årsag, hjertestop, AMI, kardiogent chok, vedvarende ventrikulær arytmi og højkvalitets atrioventrikulær blok inden for 30 dage, inklusive indeksbegivenheder.

Det sekundære slutpunkt var MACE + UA, der modtog tidlig revaskularisering inden for 24 timer. UA var ikke inkluderet i det primære slutpunkt, fordi det har en bedre prognose end AMI, bemærker forskerne.

Ved hjælp af kun ESC 0/1-times Troponin-algoritme blev 60% af patienterne udelukket for ikke-ST-segment MI sammenlignet med 45% for den udvidede algoritme, men med lignende 30-dages MACE-satser (0,6% og 0,4% ; P = .429).

Yderligere 16% af patienterne blev indesluttet med 0/1-times Troponin-algoritmen sammenlignet med 26% for den udvidede algoritme, omend med en højere positiv forudsigelsesværdi (76,6% mod 59%; P <.001).

"Disse patienter med UA har en markant lavere 30-dages dødelighed, inklusive dødelig MI sammenlignet med patienter med NSTEMI. Derfor på grund af disse forskelle synes tidlige invasive strategier og dobbelt antiplateletbehandling at give mindre trinvis fordel hos nogle af disse patienter. Imidlertid kan yderligere evaluering og oparbejdning hos disse patienter være nødvendig, ”forklarede han i en e-mail.

Forstærker den nuværende praksis

I en redaktion, der ledsagede publikationen, var coauthors – Germán Cediel, MD, PhD, Hospital Universitari Germaner Tiras i Pujol i Badalona, ​​Spanien; Alfredo Bardají, MD, PhD, Joan XXIII University Hospital, Tarragona, Spanien; og José A. Barrabés, MD, PhD, Universitat Autònoma de Barcelona, ​​CIBERCV, Barcelona – konkluderer, at den nye undersøgelse "forstærker nøjagtigheden af ​​hs-cTn 0/1-h algoritmer til at forudsige AMI og 30-dages AMI-relaterede begivenheder. "

"Imidlertid er en grundig vurdering af patientens historie og EKG-fund fortsat vigtig, ikke kun for at hjælpe med at skelne mellem AMI og andre årsager til forhøjelse af hs-cTn, men også for at identificere patienter med UA, en tilstand, der stadig er forbundet med en ikke-ubetydelig risikerer, ”skriver de.

"Disse resultater ændrer ikke klinisk praksis, da vurderingen af ​​troponin med høj følsomhed bør foretages hos patienter med mistanke om AMI, i de fleste tilfælde, hos patienter med brystsmerter," sagde Cediel fortalte theheart.org | Medscape kardiologi i en e-mail-udveksling. "Jeg tror, ​​at denne undersøgelse styrker, hvad læger allerede gør i akuttafdelingen."

De fleste ED'er bruger ESC hs-cTnT / I 0/1-h algoritme, som i øjeblikket er tilgængelig i seks hs-cTn-assays, til tidlig påvisning eller udelukkelse af AMI, sagde Nestelberger.

Hans gruppe har også vist sikkerheden og effektiviteten af ​​0/1-h-algoritmen ved anvendelse af den femte generation af hjertet troponin T-assay (hs-cTnT), der modtog FDA-godkendelse i 2017. FDA-godkendt anvendelse af hs-cTnT adskiller sig fra de europæiske lande ved at den rapporterede nedre grænse er kvantificeringsgrænsen (6 ng / L) og den 99. percentil øvre referencegrænse (19 ng / L) er lidt højere end den, der blev anvendt i Europa.

"Vores resultater udvider Troponin-algoritmen til at anvende den til en hurtig og præcis forudsigelse af kortvarig MACE hos patienter, der præsenterer med brystsmerter til en akut afdeling," sagde Nestelberger.

"ESC hs-cTn 0/1-h algoritmen har vist sin effektivitet i diagnosen AMI, som er det første spørgsmål, som klinikeren i akuttafdelingen ønsker at besvare," sagde han. "I denne patientpopulation – dem med den endelige diagnose af AMI – og for dem, der udskrives tidligt – udelukkelsesgruppen – vil det altid være nyttigt at kende sandsynligheden for risikoen for hjerte-kar-hændelser på kort sigt, og det er her meddelelsen, manuskriptet sender, er relevant. "

Det er også vigtigt "at bekræfte, at ustabil angina er en del af spektret af akut koronarsyndrom, idet det er en enhed, der er forbundet med en øget risiko for uønskede hændelser, selv i hs-cTn-æraen," tilføjede Cediel.

Til dette tilføjede han, at hvis ikke nogen synes, at deres indsats ikke betyder noget i en verden med stigende algoritmisk automatisering og test af høj følsomhed, er en grundig vurdering af patientens og EKG-fund også fortsat vigtig.

Nestelberger rapporterer om modtagelse af speaker speaker fra Beckman Coulter. Bardají rapporterer, at han har deltaget i uddannelsesaktiviteter med AstraZeneca, Lilly og Bristol-Myers Squibb; og har leveret rådgivning for Bayer. Barrabés rapporterer, at han har deltaget i uddannelsesaktiviteter med AstraZeneca og har ydet rådgivning til Bayer. Cediel rapporterer ingen relationer, der er relevante for indholdet af dette papir, der skal afsløres.

J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 842-854, 855-857. Abstrakt, redaktionel