LAA Elektrisk isolering Gnister, men er risikohåndterbar?


Nye data understreger, at elektrisk isolering af det venstre atriale vedhæng (LAA) under kateterablation for atrieflimmer (AF) er en menneskeskabt risikofaktor for slagtilfælde. De antyder også, at optimal livslang oral oral antikoagulation eller placering af en LAA-okklusionsenhed kan reducere denne risiko.

I løbet af 2,3 år med opfølgning oplevede 4,9% af 1854 på hinanden følgende patienter et slagtilfælde eller kortvarigt iskæmisk angreb (TIA) efter lungevenøsolering med elektrisk LAA-isolering.

Antikoagulation blev afbrudt hos alle patienter, der havde normal LAA-funktion efter 6 måneder – uanset CHA2DS2-VASc risikoscore – og ingen oplevede en slagtilfælde.

Blandt patienter med unormal LAA-funktion efter 6 måneder var slag / TIA-frekvensen 1,7% på antikoagulation og 16,7% rabat på antikoagulation (P <.001). Tromboemboliske begivenheder blev rapporteret i hele CHA2DS2-VASc risikoscore fra 0 til 6.

"Det, vi viser, er, at hvis patienter får ordentligt råd om blodfortyndere, sætter vi dem ikke i en farlig situation," fortalte Andrea Natale, MD, Texas Cardiac Arrhythmia Institute, Austin, theheart.org | Medscape kardiologi.

Selvom undersøgelser har rapporteret, at elektrisk isolering af vedhæng forbedrer ablationssucces, er der rejst bekymring for, at add-on-terapien kan være for aggressiv og øger LAA-thrombusdannelse og slagtilfælde.

"Det er aggressivt til et punkt," observerede Natale. ”Vi ser patienter, der undertiden kommer til os efter seks eller syv mislykkede ablationer. Så vil du fortsætte med at fjerne ting, hvis det ikke gør en forskel?

"Vi siger ikke, at du skal gøre det i alle sammen. Vi siger, at du skal gøre det, når det er nødvendigt. Det er anderledes."

Undersøgelsen, der blev offentliggjort online i 27. august-udgaven af Tidsskrift for American College of Cardiologyunderstreger, at antikoagulation er afgørende for at reducere slagtilfælde, idet det bemærkes, at 100% af patienterne, der havde et slagtilfælde ved oral antikoagulation (OAC), havde et subterapeutisk internationalt normaliseret forhold eller havde afbrudt behandlingen i kort tid.

”Nogle af disse patienter kan komme i problemer inden for 24 eller 48 timer efter at have stoppet deres blodfortynder,” sagde Natale. "Så klart, vedhæftningsisolering gør patienterne mere afhængige af deres blodtyndere."

”Men vi håber det [data] vil flytte marken, og at når vi først gør det, vil det næste trin være at lukke vedhæng mekanisk, så vi kan bringe disse mennesker tilbage til at være mindre afhængige af blodfortynder, og i de fleste af dem stoppe det. "

Blandt undergruppen af ​​90 patienter med slagtilfælde / TIA fortsatte 84 med at modtage enten Lariat eksklusionsenhed (SentreHEART) eller Vægter okklusionsenhed (Boston Scientific). Efter en median på 12,4 måneder var 98% af disse patienter uafbrudt OAC, og kun en tromboembolisk begivenhed forekom efter Watchman hos en patient, der stadig var på OAC.

"Disse data vil gøre det lettere for os at overveje lukning af appendages med enheder som Watchman, selvom CHA2DS2-VASc er ikke over 2 eller 3, hvilket er den aktuelle indikation, "sagde Natale.

Data understøtter brugen af ​​LAA-okklusionsenheder hos patienter, der har gennemgået elektrisk isolering og er i tråd med deres egen nylige undersøgelse, der viser signifikant færre tromboemboliske begivenheder med LAA-lukning end fortsat OAC, fortalte Boris Schmidt, MD, medforfatter for en relateret redaktion, theheart.org | Medscape kardiologi.

Han bemærkede, at den nuværende undersøgelse er den største hidtil i denne bestemte population og rapporterer succesrater, så høje som 92% af patienterne er fri for AF under opfølgningen.

Ikke desto mindre opfordrede Schmidt til forsigtighed med hensyn til antagelsen om, at OAC sikkert kan stoppes hos patienter, hvis LAA-funktion er intakt efter elektrisk isolering, uanset individuel patientrisiko. Der er ingen randomiserede forsøg, der viser sikkerheden ved systematisk stop af OAC. Den seneste ekspertkonsensus erklæring anbefaler også overholdelse af AF-antikoagulationsretningslinjer for patienter, der har gennemgået abulation, "uanset proceduren tilsyneladende succes eller fiasko."

"Hvis denne strategi med LAA-isolering anvendes på en mere generaliseret måde, er vi nødt til at komme med passende strategier for slagtilfælde," sagde Schmidt. "Forfatterne foreslår at bare holde dem ved oral antikoagulation, og at dette er et håndterbart problem. Men de viser også, at hvis patienter stopper antikoagulationen i kun 1 eller 2 dage for en anden medicinsk indgriben, eller fordi de bare har glemt, får de slagtilfælde.

"Hvis det terapeutiske interval er så smalt med oral antikoagulation mellem sikkerhed og slagtilfælde, er vi nødt til at komme med noget andet."

Både redaktionelle og forfattere er enige om, at sikkerheden ved LAA's elektriske isolering (LAAEI) under optimal antikoagulation kræver yderligere evaluering i randomiserede forsøg.

"Derudover er ophør af OAC baseret på LAA-funktionen uanset CHA2DS2-VASc-score hos post-LAAEI-patienter er ikke en standardpraksis, og der er behov for større undersøgelser for at verificere sikkerheden ved denne tilgang, ”skriver forfatterne.

Selvom det ikke fremhæves i papiret, er en vigtig del af proceduren behovet for erfarne ekkokardiografer til at vurdere appendage-funktion, hvilket ikke er let, observerede Natale. Den "største fejl" er ved vurdering af strømningshastighed, hvor undersøgelser har vist signifikant overlapning af strømningshastigheder målt i isolerede og ikke-isolerede LAA'er.

"Vi lærte den slags på den hårde måde i starten, og derefter prøver vi at fokusere på læsningen, og hvem der laver den sidste læsning, fordi folk uden erfaring kan begå en fejl, når de vurderer appendage-funktionen og siger, at det er normalt, når det ikke er det," siger han sagde. "Billeddannelsesdelen er en ny ting. Det var aldrig et problem, før vi begyndte at gøre dette, men nu er det."

Patienter i undersøgelsen havde opfølgende transesophageal ekkokardiografi (TEE) efter 6 måneder for at vurdere LAA-funktion baseret på tre funktionelle parametre: kontraktilitet, hastighed og ensartede A-bølger. Ved 6-måneders TEE havde 336 patienter normal LAA-funktion, og 1518 havde nedsat funktion.

Natale rapporterede rådgivning for Baylis Medical, Boston Scientific, Biosense Webster, Bristol-Myers Squibb, St. Jude Medical, Biotronik og Medtronic. Medforfatterkonflikter vises på papiret. Schmidt rapporterede om konsultation for og modtagelse af speaker honoraria fra Abbott og Boston Scientific. Coeditorialist Julian Chun, MD, rapporterede om konsultation for og modtagelse af speaker honoraria fra Medtronic.

J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 1019-1028. Abstrakt, redaktionel

Følg Patrice Wendling på Twitter: @pwendl. For mere fra theheart.org | Medscape kardiologi, vær med Twitter og Facebook.