MR-overvågning forbedrer ikke RA Treat-to-Target-resultater


MRT-strategier er ikke mere effektive end konventionelle T2T ved forbedring af remissionshastigheder eller reducering af radiografisk progression blandt patienter med reumatoid arthritis (RA) i remission, data fra et randomiseret, kontrolleret forsøgshow.

På baggrund af undersøgelsens resultater anbefales MR-styret terapi ikke til disse patienter, skriver Signe Møller-Bisgaard, MD, fra Københavns Center for Gigtforskning, Rigshospitalet, Glostrup, Danmark og kolleger. De rapporterer deres resultater i en artikel udgivet online den 5. februar i JAMA.

Forskere designet IMAGINE-RA randomiseret forsøg, som sammenlignede MR-styret T2T med klinisk T2T, i håb om at finde en måde at forebygge den progressive ledskade, der forekommer i 20% til 30% af patienter med RA, som er i klinisk remission.

Møller-Bisgaard fortalte Medscape Medical News, "Vi kunne ikke påvise nogen fordel ved at bruge en MR-behandlingsstrategi, der målretter mod mangel på knoglemarvsødem til de primære resultater for at opnå DAS28-CRP-remission [disease activity score in 28 joints–C-reactive protein <32 with no swollen joints] og eliminere radiografisk progression ved 24 måneders opfølgning sammenlignet med den konventionelle behandlings-til-målemetode hos patienter med reumatoid arthritis i klinisk remission. "

Knoglemarvsødem er en stærk uafhængig forudsigelse for leddskaderprogression. Således blev forskerne overrasket over, at de på trods af at opnå en signifikant lavere knoglemarv ødem score i MRI-T2T gruppen ikke oplevede en langsommelse af erosiv fælles progression. Møller-Bisgaard spekulerede på, at opfølgningstiden kunne have været for kort, eller at knoglemarvsødem hos RA-patienter i remission kan være forbundet med en generelt dårligere prognose, som måske ikke kan modificeres ved behandling.

Arthur F. Kavanaugh, MD, professor i medicin og direktør for Center for Innovativ Terapi ved University of California, San Diego, fortalte Medscape Medical News at han fandt dataene "ret overbevisende". Kavanaugh, som ikke var involveret i undersøgelsen, sagde: "Det ser ikke ud som om at skubbe en T2T-strategi ved hjælp af MR-resultater i klinisk fordel. Jeg var ærligt lidt overrasket over resultaterne."

Multicenter Trial

IMAGINE-RA var en 2-årig, randomiseret, multicenterforsøg udført på ni hospitaler i Danmark. Studiet indskrev 200 patienter med RA i klinisk remission (defineret som DAS28-CRP <3,2 og ingen hævede led). Patienter blev randomiseret til at undergå MR-styret T2T (n = 100) eller konventionel T2T (n = 100) og blev vurderet hver 4. måned.

Til trods for tilfældig tildeling havde MRI-gruppen ved baseline en lavere dosis af DAS28-CRP-remission sammenlignet med den konventionelle T2T-gruppe (86% mod 96%), kortere median sygdomsvarighed (9,0 vs 11,0 år), højere sygdomsaktivitet ved patientvurdering (ved hjælp af en visuel analog skala [VAS] af 0-100, 15,0 vs 9,0), mere smerte (VAS, 15,0 vs 9,0) og mere træthed (VAS, 19,5 vs 12,0). Derudover oplevede flere patienter i MR-gruppen knoglemarvsødem (47% mod 36%).

Behandlingsmålet i MR-gruppen var klinisk remission plus en fravær af MR-knoglemarvsødem. Behandlingsmålet i den konventionelle T2T-gruppe var klinisk remission. Begge grupper blev behandlet ifølge en standardalgoritme til eskalering af konventionel og biologisk behandling.

Forfatterne rapporterer, at efter 24 måneder var der ingen forskel mellem MRT-T2T og konventionelle T2T-grupper for at nå det primære kliniske resultat af DAS28-CRP-remission (85% mod 83%) eller det primære radiografiske endepunkt (66% mod 62% ).

Møller-Bisgaard sagde, at mellemgruppen ubalance i baseline egenskaber, især forskellen i tilstedeværelse af remission ved baseline, kunne have påvirket satsen for at opnå det primære kliniske endepunkt, men det er usandsynligt, at resultaterne markant har ændret sig. Kavanaugh var enig i, at effekten sandsynligvis ville være lille.

Protokollen indeholdt intraartikulær glucocorticoid injektioner til hver klinisk hævet led både under og mellem planlagte besøg, hvilket er standard klinisk praksis i Danmark. Møller-Bisgaard sagde dette kunne have bidraget til den meget lave sygdomsaktivitet i begge grupper, hvilket gør det sværere at påvise en forskel mellem grupper.

Mere behandling i MR-T2T-gruppen

Alvorlige bivirkninger (SAE'er) forekom hos 17% af MRI-T2T-gruppen og hos 6% af den konventionelle T2T-gruppe. Behandlingsintensivering blev dikteret af undersøgelsesalgoritmen og intensiveret 173 gange i 73% af MRI-T2T-gruppen versus 22 gange i 17% af den konventionelle T2T-gruppe. Efter 24 måneder modtog 46% af patienterne MRI-T2T en biologisk behandling mod 2% af de konventionelle T2T-patienter.

"Vi oplevede signifikant flere behandlingsoptrapninger i MR-behandlings-til-målgruppen sammenlignet med den konventionelle behandlings-til målgruppe, og signifikant flere patienter fik biologisk behandling efter 24 måneder," siger Møller-Bisgaard. "Den højere sats af SAE'er i MR-behandlings-til-målgruppen var sandsynligvis relateret til den mere intensive behandling indgivet i denne gruppe, og som følge heraf modtog flere patienter i MR-behandlings-til-målgruppen mere medicin uden effekt på de primære resultater, men effekt på nogle sekundære resultater. " Dette omfattede betydelige forbedringer i respons på sundhedsvurdering spørgeskemaet og i MRI målvariabel osteitis scoringer.

Kavanaugh kommenterede, at dette måske delvis vil foreslå en mulig overbehandling i MR-gruppen. "Der var helt sikkert en ret markant forskel i de behandlinger, der blev brugt i slutningen af ​​undersøgelsen," sagde han.

I en sammenkædet redaktion, Daniel Aletaha, MD, fra Division of Rheumatology, Department of Medicine, Medical University of Vienna, Østrig og Josef S. Smolen, MD, fra Institut for Intern Medicin, University of Vienna, og Department of Reumatologi, Wiens generalsygehus, Østrig, kommenterer, at "brugen af ​​billedbehandling til at styre terapi i RA ikke opfyldte kriterierne for rationel brug af medicin" som defineret af Verdenssundhedsorganisationen, fordi man bruger billedbehandling til at lede behandling, der førte til recept af potentielt skadelige lægemidler uden forskelle i de primære resultater, men ved høje omkostninger og potentielle byrder for unødvendige behandlingsændringer og risici for patienter. "

Undersøgelsen blev finansieret af AbbVie. Møller-Bisgaard rapporterede om at modtage tilskud og ikke-finansiel støtte fra AbbVie under udførelsen af ​​undersøgelsen og personlige gebyrer fra Bristol-Myers Squibb uden for det indsendte arbejde. Flere medforfattere og redaktionærerne rapporterer forskellige økonomiske forhold til flere virksomheder, hvis fulde liste findes i tidsskriftet. En medforfatter (Hetland) er formand for DANBIO-registret, som er placeret hos hendes institution, og som årligt modtager støtte fra alle udbydere af biologiske stoffer i Danmark, der har en aftale om postmarketingdata. Kavanaugh har ikke meddelt nogen relevante økonomiske forhold.

JAMA. Udgivet online 5. februar 2019. Abstract, Editorial

Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube