Rammeløs hjernestrålekirurgi Måske en skum til patienter, kirurger


Tidlig erfaring med Gamma Knife (GK) -ikonet – en ny form for rammeløs stereotaktisk radiokirurgi (SRS) – kan repræsentere et betydeligt fremskridt inden for hjernekræftkirurgi for både patienter og kirurger.

US Food and Drug Administration (FDA) godkendte GK-ikonet i 2015. Denne ikke-invasive invasive tilgang til GK-radiokirurgi (GKRS) kræver ikke fastgørelse af en stiv ramme til patientens hoved med hovedbundskruer for at immobilisere det.

Forskere ved Columbia University Irving Medical Center i New York City delte deres oplevelse om de første 100 patienter, der blev behandlet på institutionen med den rammeløse radiokirurgiske modalitet. De fandt, at enheden var sikker og effektiv, mens de forbedrede kirurgernes arbejdsgang og gjorde det muligt for flere patienter at blive behandlet.

"Denne nye Icon-enhed er den første Gamma Knife, der ikke kræver, at patienten sættes i Leksell G-rammen," fortalte seniorforfatter Michael B. Sisti, MD Medscape Medical News. "I stedet bruger den en [noninvasive] plastmaske, der er nøjagtig til 0,5 mm, hvilket er nøjagtigt det samme som med rammen.

"Men set fra en patients synspunkt er dette mirakelforhold. Du kan få din scanning til enhver tid. Det giver os også mulighed for at gøre vores planlægning, når patienten ikke engang er her, hvilket i vid udstrækning forbedrer patientoplevelsen og lægenes arbejdsgang , sagde Sisti.

Undersøgelsen blev offentliggjort online 2. august i Neurokirurgi.

Fra en patients synspunkt er dette mirakel ting. Du kan få din scanning til enhver tid. Det giver os også mulighed for at gøre vores planlægning, når patienten ikke engang er her, hvilket enormt forbedrer patientoplevelsen og lægenes arbejdsgang.Michael B. Sisti, MD

Femti år gammel teknik

Cobalt-60 SRS blev udviklet af den svenske neurokirurg Lars Leksell i 1960'erne. Selvom teknikken giver neurokirurger mulighed for at levere fokuseret strålebehandling til hjernen med høj præcision, kræver den samtidig brug af den stive stereotaktiske ramme for at immobilisere patientens hoved.

Rammen er fastgjort med stifter på patientens kranium for at forhindre bevægelse under behandlingen og definerer det stereotaktiske rum, så gammastråler nøjagtigt rammer det tilsigtede mål.

På trods af sin enorme popularitet og effektivitet har immobilisering med Leksell G Frame adskillige ulemper, bemærker forskerne. Nålene kan være ubehagelige og undertiden forårsage komplikationer, herunder infektion og vedvarende smerter på indsættelsesstedet.

Hvad mere er, den invasive natur af rammen forhindrer i vid udstrækning kirurger i at udføre multisession fraktioneret strålekirurgi.

Den nye GK Icon-enhed undgår behovet for en fast ramme. Den indeholder en ombord-conebeam computertomografi (CBCT) -scanner og et infrarødt bevægelseshåndteringssystem.

Disse tilføjelser letter brugen af ​​en termoplastisk maske til opnåelse af immobilisering, hvilket tillader, at billeddannelse og planlægning udføres på forhånd og strømliner behandlinger. Masken egner sig også til multisession fraktioneret strålekirurgi.

På trods af disse fremskridt er der meget begrænsede data tilgængelige om patienter behandlet med rammeløs GKSR, bemærker forfatterne.

"Gamma Knife-samfundet er meget fastlåst i de 50 år med utroligt arbejde, der er blevet udført med Leksell G-rammen," sagde Sisti. ”Og det er svært at slå disse resultater. Men nu har vi noget nyt, der kan forbedre både patient- og lægeoplevelsen.

"Så nogen er nødt til at gå ind først, indsamle dataene og dele deres oplevelse, og det er hvad vi laver her. I denne artikel rapporterer vi om de første 100 patienter, vi behandlede," sagde han.

Tilfældeserien omfattede de første 100 patienter, der blev behandlet på institutionen med den rammeløse modalitet mellem april 2017 og februar 2018.

Deltagerne blev valgt til GKRS efter konsultation med et tværfagligt team. I de fleste tilfælde blev patienter tilbudt den rammeløse mulighed med nogle undtagelser, herunder:

  • <1 cm metastaser og / eller metastaser i veltalende områder såsom hjernestammen eller motorisk / sensorisk cortex.

  • Behandlinger, der kræver receptdosering> 21 Gy.

  • Patienter, der ikke pålideligt kan forblive stille i en termoplastisk maske efter en grundig vurdering af lægen.

Ingen problemer

Klinikerne overvejede også en række forskellige patienter for fraktioneret (3-5 fraktioner) GKSR. Disse inkluderer individer med store hjernemetastaser eller hulrum> 2,5-3 cm, vestibulære schwannomer nær cochlea og tidligere bestrålede patienter med tilbagevendende gliomas.

Billedbehandling til planlægning af den rammeløse teknik udføres med MR ved hjælp af 1 mm, tynd skive, volumetriske, aksiale billeder, der er erhvervet ned til C3-hvirvellegemet. Billederne importeres til planlægningssoftware, og hovedbundskanten er defineret.

Den rammeløse teknik bruger en termoplastisk maske, der opvarmes og derefter støbes over patientens ansigt. Når patienterne er immobiliseret, sænkes CBCT-armen på plads, og en reference-CBCT udføres for at definere det basale stereotaktiske rum.

Denne reference CBCT inkorporeres derefter i planlægningssoftware, hvorefter dosisfordelingen omberegnes og planændringer foretages om nødvendigt. En anden CBCT tillader lokalisering af forbehandling. Efter at den nye tilpassede 3D-distribution og dosisvolumen-histogrammer er gennemgået og godkendt, leveres behandlingen.

Selvom patienter kun har brug for en CBCT til lokalisering i efterfølgende multifraktionsbehandlinger, forekommer maskerekrympning lejlighedsvis, hvilket nødvendiggør oprettelsen af ​​en ny, bemærker forskerne. Sådanne tilfælde kræver typisk en ny reference-CBCT og forbehandlingslokaliserings-CBCT.

Under behandlingen vurderes patienterne hver dag af både strålingsonkologen og specialiserede sygeplejersker. De modtager et telefonopkald en dag efter behandlingen for at vurdere mulige bivirkninger. Patienter gennemgår regelmæssig fysisk efterbehandling og diagnostisk billeddannelse efter individuelle omstændigheder.

Medianalderen for patienter inkluderet i serien var 67 år; 19 havde modtaget forudgående stereotaktisk radiokirurgi. Den mest almindelige primære malignitet for metastaser var ikke-lille celle-lungecancer (n = 18 patienter; 43%), efterfulgt af brystkræft (n = 5; 12%) og melanom (n = 3; 7%). De mest almindelige ikke-metastatiske læsioner inkluderede meningiomas (n = 26), vestibular schwannomas (n = 16) og gliomas af høj kvalitet (n = 9).

Præcis 50% af patienterne blev behandlet i en enkelt fraktion, 19% i tre daglige fraktioner og 31% i fem daglige fraktioner. Medianbehandlingstiden var 17,7 minutter (interval, 5,8-61.7 minutter). I alt 13 patienter gennemgik gentagen GKRS for at behandle i alt 14 læsioner.

Undersøgere blev opfordret til at finde ud af, at de indledende skift til den første forbehandling CBCT var små, da patienterne forblev immobiliserede i den termoplastiske maske.

I multifraktionsregimer havde efterfølgende CBCT'er lidt større forskydninger til registrering i det stereotaktiske rum. I alt havde 31 patienter mere end en lokaliserings-CBCT, inklusive referencescanningen. Almindelige årsager til gentagen CBCT inkluderede bevægelse, patienter, der bad om en pause, eller patienter, der ikke tolererede behandlingspositionen.

50 patienter havde en MR-opfølgning efter afsluttet behandling med en median opfølgning på 104 dage. Seksten lokale tilbagefald blev identificeret hos ni patienter med metastaser og syv patienter med gliomas i høj kvalitet. Den rå gennemsnitstid mellem den rammeløse radiokirurgi og tilbagefald var 120 dage (interval, 85-314 dage).

Endelig havde 19 patienter dokumenterede bivirkninger, der potentielt kan henføres til GKRS eller kombinationskirurgi og postoperativ GKRS. Dette omfattede otte patienter med træthed i lønklasse 1, en med kvalme i klasse 1, fire med hovedpine i klasse 1/2, tre med 1/2 anfald, en med amnesi af klasse 2, to med muskelsvaghed i klasse 2, en med muskelsvaghed i grad 3, en med grad 3 cerebralt ødem og en med grad 4 intrakraniel blødning og grad 4 encephalitis.

"I det væsentlige har vi ikke haft noget problem i nogen af ​​disse patienter med hvad vi betragter som en negativ bivirkning. Jeg har fulgt disse patienter siden deres behandling, og ingen har problemer," sagde Sisti.

Den rammeløse teknik giver to primære fordele – forbedret arbejdsgang og et øget antal patienter, der er berettigede til GKRS-behandling på grund af fraktionering, fortalte Sisti Medscape Medical News.

Når man bruger den stive Leksell G Frame, starter den kirurgiske proces typisk tidligt om morgenen og er tilbøjelig til uventede forstyrrelser og potentialet for betydelige forsinkelser. På den anden side tillader den rammeløse teknik planlægningsfleksibilitet, hvilket har forbedret arbejdsgangen i GKRS-pakken og øget patientens komfort og komfort, sagde han.

"Den reelle fordel ved dette fra en læges synspunkt er, at det giver os mulighed for at gøre meget mere, end vi nogensinde har gjort før. Masken giver os mulighed for at behandle større læsioner med mere stråling mere sikkert, efter vores mening. Så vi føler det meget udvider indikationerne for strålekirurgi, ”sagde Sisti.

Endelig fandt efterforskerne, at det rammeløse system øger patientens komfort og sikkerhed ved at eliminere risici forbundet med den stive ramme, som inkluderer infektion på pin-stedet, ardannelse, følelsesløshed og smerter.

"Tænk på det fra patientens synspunkt. De får ingen præoperativ test, ingen medicin, ingen sedation. De kommer bare ind og derefter forlader. Jeg elsker ikonet og synes, det kommer til at fungere godt. Vores resultater har hidtil været fremragende , sagde Sisti.

"Ikke en optimal løsning"

Kommenterer resultaterne af Medscape Medical News, L. Dade Lunsford, MD, der ikke var involveret i undersøgelsen, sagde den rammeløse teknologi repræsenterer en "betydelig mulighed" for korrekt udvalgte patienter.

"Men efter min mening er det ikke den optimale løsning for langt de fleste patienter, for hvilke gamma-kniv-radiokirurgi er det passende værktøj," sagde Lunsford, Lars Leksell-professor og fremtrædende professor, Institut for Neurologisk Kirurgi ved University of Pittsburgh, Pennsylvania.

"Efter vores erfaring er ikonet optimalt for patienter med kræft i hjernen, enten metastatisk kræft eller primær kræft, og hos visse patienter ændrer det arbejdsgangen, som Sisti og hans team skriver i deres artikel."

Ikke desto mindre bemærkede Lunsford, at teamet i Columbia har valgt at bruge teknologien til indikationer, som han endnu ikke har det godt med.

"Bortset fra i meget sjældne tilfælde behandler vi ikke kranier-baserede tumorer med multisessionstråling ved hjælp af Ikon. Masken har også betydelige begrænsninger med hensyn til dens pålidelighed og tolereres dårligt hos mange patienter, især hvis patienten har nogen bekymringsrelaterede til klaustrofobi.

"Sammenlignet med den rammebaserede teknik, hvor vi let kan berolige patienter, skal vi være meget forsigtige med patientbevægelse ved hjælp af det maske-baserede system," sagde Lunsford.

Endelig bemærkede Lunsford, at den aktuelle undersøgelse ikke tilbyder nogen data om resultater efter den rammeløse tilgang. ”Dette er en dejlig oversigt, men definerer ikke, hvad der skete med disse patienter efter proceduren,” sagde han. "Og hvad feltet skal koncentrere sig om er ikke teknologien, men snarere langtidsresultater. Forbedrer vi risikoen, mens vi prøver at gøre patienten mere komfortabel? Forbedrer vi tumorkontrol og respons?"

For Sisti har teknologien vist sig at være en velsignelse både for udbyder og patient. ”Hvis du ville have fortalt mig, da jeg begyndte at gøre dette i 1988, at jeg ville lade patienter komme på en metro og gå tilbage på arbejde efter neurokirurgi, ville jeg have lo i dit ansigt,” sagde han. "Men det viser bare, hvordan teknologien har revolutioneret alt."

"Ligesom med alt inden for medicin, vil der være pushback," tilføjede Sisti. "Og du kan ikke argumentere med de store resultater af Gamma Knife med Leksell G Frame og en behandling. Resultaterne er fantastiske."

Sisti og Lunsford har ikke rapporteret om relevante økonomiske forhold.

Neurokirurgi. Udgivet online 2. august 2019. Fuld tekst

For flere Medscape Neurology nyheder, slutte sig til os på Facebook og Twitter