Sundhedsforsikringsselskaber giver virkelig ikke noget at skade


Som de fleste af os frygter William Murphy at ringe til sygesikringsselskaber. De dirigerer ham til en rutsjebane med irrelevante stemmemenuer, og når han endelig når et menneske, er det en kundeservicerepræsentant, der ikke har nogen idé om, hvad han taler om. Derefter kan det tage dage at høre tilbage, hvis nogen overhovedet reagerer.

Sagen er, Murphy er ikke en utilfredse patient. Han retsforfølger sager om medicinsk svig for Alameda County District Attorney's Office i Oakland, Californien. Og når han ringer til forsikringsselskaber, forfølger han kriminelle, der stjæler fra dem og deres klienter. Men, sagde han, de reagerer typisk med noget svarende til et skuldertræk. "Der er ingen følelse af uopsættelighed, selvom dette er deres firma, der bliver brudt af."

Det er ikke kun Murphy. Jeg ringede til anklagere til bedrageri af sundhedsvæsen over hele Californien for at spørge, hvad forsikringsselskaberne gjorde for at hjælpe med at anlægge sager mod dem, der plyndrer sundhedsydelser. Mere end én sprang bare ud af latter. ”Ikke meget,” sagde en anklager.

Det virker modsat. Optrappende omkostninger til sundhedsvæsenet er en af ​​de største økonomiske bekymringer i USA. Og anslået 10% af disse omkostninger spises sandsynligvis af svig, siger eksperter. Ikke desto mindre udviser private sundhedsforsikringsselskaber, der præsenterer omkring $ 1,2 billioner i udgifter hvert år, en forundrende mangel på ambitioner, når det gælder om at bringe svindlere til retfærdighed.

Ligesom meget af hvad der sker bag kulisserne i sundhedsforsikringsbranchen, går forsikringsselskabernes lune reaktion på svig typisk uundersøgt. Men i år dykker jeg den skøre historie om en personlig personlig træner i Texas, der ikke havde en medicinsk licens, men let kunne hævde, at han var læge, og fakturerer nogle af landets mest prominente sundhedsforsikringsselskaber i fire år – gå væk med $ 4 millioner. David Williams, der også var en domfældt forbryder, opdagede fantastiske svagheder i systemet: at når han ansøgte om en national udbyderidentifikator, det antal, der kræves for at fakturere sygesikringsplaner, ville ingen verificere, om han var en læge; og at da han fakturerede forsikringsselskaber som en "læge uden for netværket", ville de heller ikke tjekke og ville fortsætte med at betale ham, længe efter at de fik at vide om hans svig. Han blev senere dømt for svig i sundhedsvæsenet og er nu i føderalt fængsel.

Williams 'fidus løftede øjenbrynene af selv mine mest oversvømmede kilder til sundhedspleje. Det fik et halvt dusin demokratiske senatorer til at skrive til det føderale agentur, der administrerer NPI'erne og spørge, hvad det gjorde for at tilslutte "smuthuller."

Men det fik mig også til at tænke: Som journalister er vi fyldt med pressemeddelelser, der beskriver de bedrageriske håndhævelsesucces i Medicare og Medicaid, regeringens sundhedsplaner. Det føderale ministerium for retfærdighed og staten Medicaid-svigkontrolenheder indgiver tusinder af straffesager og civile sager om året (og beskyldes stadig for ikke at være så aggressive som de kunne være). Det er klart, deres mål er at lade folk vide, at de vil blive retsforfulgt.

Men vi hører sjældent om private sundhedsforsikringsselskabers bedrageriindsats. Disse virksomheder administrerer planerne for omkring 150 millioner amerikanere, der får deres sundhedsmæssige fordele gennem deres arbejdsgivere. De sidder på en massiv kreds af kravdata, der kan hjælpe med at identificere svindlere, og problemer markeres rutinemæssigt af deres medlemmer. Og eksperter, inklusive efterforskere, der engang arbejdede for forsikringsselskaberne, fortæller mig, at der er voldsom bedrageri mod de private planer.

Den nederste linje er betydelig: Hvis en svær kunstner, eller en korrupt medicinsk professionel, fortæller sig med dollars for sundhedsvæsenet, er disse tab ikke nødvendigvis forsikringsselskaberne. De vil blive videregivet til personer, der er omfattet af planerne i form af højere månedlige præmier og omkostninger uden for lommen samt reducerede fordele.

Så hvad sker der?

Jeg ville ikke finde ud af det fra forsikringsselskaberne. Aetna, Cigna, UnitedHealthcare og andre ignorerede eller afviste mine mange anmodninger om at interviewe deres svindelundersøgere eller reagerede med forsikringer om deres indsats mod svig, med få detaljer.

En talsmand fra United sagde, at jeg ikke kunne tale med en bedragerundersøger, fordi "vi ikke ønsker at offentliggøre oplysninger, der ville gøre det lettere for dem, der er bedt om at udøve svig at begå disse forbrydelser." Hun sagde, at forsikringsselskabet bruger analyser til at markere potentielt uredelig fakturering og i nogle tilfælde fysisk verifikation af, at der findes medicinske kontorer.

Med det ringe svar faldt jeg ned i det afskrækkende kret af agenturer, der formodes at føre tilsyn med kampen mod svig i sundhedsvæsenet, hver divideret efter region og ansvar. Jeg kontaktede forsikringsregulatorer i hver stat og interviewede mere end 50 andre eksperter, herunder anklagere, skadeanalytikere og et dusin tidligere efterforskere for private forsikringsselskabers interne svigsenheder.

Det, jeg fandt, har urolige konsekvenser, især for arbejdsgivere og arbejdstagere, der får deres sundhedsplaner gennem de store forsikringsselskaber. Langt fra at være hårde vogtere af dine sundhedsdollar, fortalte eksperter mig, de store navneforsikringsselskaber – der sælger deres egne planer eller får betalt for at styre arbejdsgiverne – vælger deres kampe. Og af forskellige årsager er svig ikke en højeste prioritet.

Californien er kendt for solskin, surf og sundhedsvæsen. Det er så fyldt med mistænkelige regninger og tilbageslag, at feds baserede en Medicare Fraud Strike Force i sin jordnul til ordninger, Los Angeles. Statens Medicaid Fraud Control Unit i advokatens kontor er blandt de travleste i nationen.

Med næsten 40 millioner indbyggere er Californien også et af de største markeder for kommerciel sundhedsforsikring i landet. Kommercielle sundhedsforsikringsselskaber dækkede ca. 14,4 millioner kaliforniere i 2018. Hvis der er overalt private sundhedsforsikringsselskaber, der skal slå svig tilbage, markere mistænkelige sager og henvise svindlere til myndighederne, er det Golden State.

Som enhver rip-off er der to måder at offentliggøre gerningsmænd til ansvar og afskrække andre: Retsforfølg dem eller sagsøge for at få pengene tilbage. Jeg ringede til distriktsadvokaternes kontorer i Californiens 14 største amter, der dækker omkring 80% af statens befolkning, eller 32 millioner mennesker. Hvor ofte, spurgte jeg, førte en bedragerisag, der blev henvist til af et kommercielt sundhedsforsikringsfirma, til kriminelle anklager i 2017 og 2018?

Alt i alt indbragte anklagere i disse amter anklager i kun 22 sådanne sager i de to år.

For at sætte denne rekord i sammenhæng skal du tage et kig på statens Medicaid-program, der dækker omkring 13 millioner lavindkomstfolk. I løbet af regnskabsåret 2017 og 2018 indgav programmets svigsenhed kriminelle anklager mod 321 falske medicinske udbydere. Det fik 65 civile bosættelser og domme og inddrev mere end $ 93 millioner, ifølge statsadvokatens kontor.

En streng søgning efter civile retssager indgivet af private sundhedsforsikringsselskaber over svig i Californien dukkede op kun én sag i 2017 og 2018. Eksperter sagde, at forsikringsselskaber sjældent sagsøges for svig på grund af de høje omkostninger ved retssager.

Jeg spurgte de kommercielle forsikringsselskaber i Californien om sagsnumrene for civile retssager, de havde anlagt i de år. De fleste svarede ikke. United sagde, at det havde anlagt "mere end et dusin civile voldgiftssager og retssager i hele landet" i "de sidste par år." Det omfattede en liste over fire retssager, hvor virksomheden vandt eller søger, titusinder af millioner dollars fra medicinske udbydere. Det er ikke betryggende. United er en betændelse med mere end 226 milliarder dollars i indtægter i 2018. Alligevel forfulgte den kun sjældent refusion for retten.

Jeg kaldte op til en tidligere føderal anklager for svig, der havde arbejdet med både Medicare og private forsikringsselskaber. Han sagde, at mine opkald til anklagemyndighederne udsatte alarmerende forskelle i måden, hvorpå svig håndhæves i de private og offentlige sundhedsplaner. Medicaid-svigsenhederne er "bemandede og aktivt engagerede," sagde Michael Elliott, der gennemførte omkring 100 svigundersøgelser, da han arbejdede for Department of Justice i Texas fra 2008 til 2015.

Private forsikringsselskaber, sagde han, gør simpelthen ikke svindhåndhævelse til en stor nok del af deres mission. ”I slutningen af ​​dagen viser det, at deres prioriteringer er andre steder,” sagde han.

Jennifer Lentz Snyder, der leder anklager mod bedrageri af sundhedsvæsen for advokatkontoret i Los Angeles County, sagde forsikringsselskaber skal være taknemmelige for, at de forfølger svindlere. Men hun sagde, at når hun beder om endda grundlæggende oplysninger, ligesom antallet af gange, patienter blev behandlet et sted, gør de det vanskeligt.

”De vil have, at vi, et kriminelt agentur, skal forelægge spørgsmål til deres civile advokater, for at undersøge, om der er et” problem ”med spørgsmålene,” sagde Snyder. "Det antyder, at vi ikke er på den samme side med hensyn til håndhævelse og beskyttelse af systemets integritet."

Jeg spekulerede på, om private forsikringsselskaber måske samarbejdede bedre med tilsynsmyndigheder, som de er bundet af loven til at overholde.

Michael Marben bragte hurtigt den opfattelse tilbage. Marben, direktør for Commerce Fraud Bureau i Minnesota, mistænker, at sundhedsforsikringsselskaber i hans stat bryder loven. De er forpligtet til at sende sit kontor i ethvert tilfælde, hvor de har en "rimelig tro", der har været svig. Det giver hans kontor mulighed for at få øje på trends, hjælpe med efterforskninger og advare andre forsikringsselskaber.

I 2017 henviste forsikringsselskaber i staten kun to tilfælde af mistanke om svig. I 2018 henviste de fem.

Det skyldes ikke, at alle der er “Minnesota nice.” I samme periode gennemførte statens Medicaid-svigsenhed 596 efterforskninger og udlignede 134 anklager.

Og det var ikke et spørgsmål om, at den profit-drevne sektor ikke ville samarbejde med regulatorer. På bilforsikringsmarkedet havde for eksempel statens bedrageribekæmpelse mere end 2.200 henvisninger, de fleste af dem fra forsikringsselskaber.

Der er "bevidst underrapportering" af sundhedsforsikringsselskaber, sagde Marben. "Du kan ikke have et firma, der ikke oplever svig."

Offentligheden er ikke klar over, at den uregulerede svig har en omkostning, sagde han. ”Dette har en direkte indvirkning på forbrugerne.”

Svig, der involverer private forsikringsselskabers programmer, er længe blevet markeret som et problem. Cirka tre dusin stater har lignende rapporteringskrav, baseret på modellovgivning udviklet i 1990'erne af Coalition Against Insurance Bedrageri. Lovene kræver, at alle forsikringsselskaber skal underrette statslige regulatorer om potentielle svindel. Men ingen ser ud til at tro, at sundhedsforsikringsselskaberne faktisk gør. ”Alle, jeg besøger, siger den samme ting. I nogle stater modtager de stort set ingen henvisninger fra sundhedsforsikringsselskaber, ”sagde Dennis Jay, administrerende direktør for koalitionen, en nonprofit-gruppe af private forsikringsselskaber, statslige agenturer og forbrugergrupper, der bekæmper svig.

Inkompetence kan også være en del af problemet. Californiens forsikringsafdeling fandt i de nylige revisioner, at efterforskerne for to større sundhedsforsikringsselskaber havde brug for mere uddannelse, fordi de "gik glip af mulighederne" til at identificere, hvad revisorerne troede kunne være svig, fortalte en embedsmand.

Men da jeg begyndte at ringe rundt, var manglen på sager virkelig bemærkelsesværdig. Hvad skete der med mennesker, der bedrager forsikringsselskaberne? Hvad skete der med de læger, der fakturerede tjenester, de ikke leverede? Og hvem så penge?

Reguleringsmyndigheder i Georgien sagde, at kun tre af statens top 10 sundhedsforsikringsselskaber rapporterede om mistanke om bedragerisager i 2017 og 2018.

Arizona Department of Insurance fik 32 henvisninger i 2017. Det virket lavt, så regulatoren mindede virksomhederne om sin lov om rapportering om svig. Det næste år var tallet mere end firedoblet til 133. Paul Hill, afdelingens chef for retshåndhævende myndigheder, spekulerede i, at virksomheder ikke rapporterer svindel, fordi de "ikke ønsker reklamen."

I Washington fik Office of Insurance Commissioner kun en rapport i 2017 fra Premera Blue Cross, en af ​​statens største forsikringsselskaber. En Premera-embedsmand fortalte mig, at virksomheden ikke rapporterer potentiel svig, medmindre den finder kriminel hensigt. I stedet behandler det de fleste tilfælde internt som "misbrug af fakturering", hvilket betyder, at virksomheden "uddanner" gerningsmændene. Kun hvis faktureringsspørgsmålene fortsætter, bliver det mistanke om svig.

Tilsyneladende er Premera en god underviser. Virksomhedens undersøgelser har kun ført til én domfældelse siden 2014, sagde embedsmanden.

Steve Valandra, en talsmand for regulatoren i Washington, køber ikke Premera-embedsmandens forklaring på det lave antal henvisninger. Statens rapporteringslov siger ikke, at forsikringsselskaberne skal bevise, at de har til hensigt at henvise en sag, sagde han. Den siger, at de skal rapportere ethvert tilfælde, hvor de har en "rimelig tro", der kan være svig.

Jay, direktør for den svigbekæmpende koalition, sagde tilsynsmyndighederne nødt til at bruge deres autoritet til at slå ned på de forsikringsselskaber, der ikke rapporterer mistanke om svig. ”Fin dem,” sagde han.

Stater regulerer kun de fuldt forsikrede sundhedsplaner, hvor folk betaler månedlige præmier, og forsikringsselskabet betaler deres regninger. Men mere end halvdelen af ​​de arbejdende amerikanere er omfattet af selvfinansierede planer, hvor deres arbejdsgiver betaler regningerne og ansætter en administrator, typisk et forsikringsselskab, til at styre tingene.

Selvfinansierede planer reguleres af det føderale arbejdsministerium, men det ser næppe på svig. Arbejdsafdelingen fører tilsyn med planer, der dækker titusinder af millioner mennesker, men det åbnede kun 359 sundhedsrelaterede kriminalsager i 2017 og 2018 og indgav anklager i 185, sagde en talsmand i en e-mail.

Department of Justice, der fører tilsyn med FBI og føderale anklagere, undersøger og retsforfølger også bedrageri i arbejdsgiver sponsorerede sundhedsplaner. Men dens talsmand sagde, at den ikke sporer, hvor mange sager der involverer kommercielle sundhedsplaner.

Elliott, den tidligere føderale anklager for svig, sagde, at justitsministeriet er mere fokuseret på politisvindel mod regeringens sundhedsplaner. Da han var en føderal anklager i Nord-Texas, sagde Elliott, at han havde omkring 15 sager, der involverede regeringsplaner for hver enkelt, der involverede en privat.

Da private forsikringsselskaber stillede lejlighedsvis den sag, sagde Elliott, var anklagere nødt til at veje, om forsikringsselskabet fuldt ud ville samarbejde med efterforskningen. Forbundsanklagere grave i detaljerne, når de får henvisninger, sagde han. De ønsker måske at udvide en sag, der kan skabe mere arbejde for forsikringsselskabet, eller slukke dets omdømme. Eller kan anklagere finde ud af, at forsikringsselskabet ikke udførte sit job. ”Visse ting de ønskede, at du skulle vide om, og bestemte ting, de ikke ønskede, at du skulle vide om,” sagde han.

De private forsikringsselskaber, sagde Elliot, syntes at foretrække at lukke sager roligt, afskaffe svindleren og forfølge tilbagebetaling. Men, sagde han, det giver svindleren mulighed for at snyde andre. Det er ikke svindhåndhævelse, sagde han. Det er en "regnskabsmekanisme."

Jeg spurgte et halvt dusin efterforskere, der engang arbejdede for forsikringsselskaber, og de sagde alle de samme ting: Forsikringsselskaberne politiet svig ikke så meget som de kunne, fordi det gør ondt i bundlinjen.

Da Dan Bowerman arbejdede som medicinsk direktør for Independence Blue Cross i Philadelphia, sagde han, at det var let at få øje på åbenbar svig. Men Bowerman, der er en kiropraktor såvel som en bedrageretterforsker og ekspert i faktureringskoder, sagde, at det kræver en masse arbejde for at vise kriminel hensigt. En medicinsk udbyder kan sige, at en ansat begik en ærlig fejl, sagde han. Eller en læge kan hævde, at han prøver en ny behandling, et gråt område, som medicinske politikker tillader. Og medicinske udbydere kan også producere poster, falske eller ej, for at underbygge påstande, sagde han. ”Der er meget få udbydere, der villigt er enige om, at de begik helbred i sundhedsvæsenet,” sagde Bowerman, der arbejdede ved planen i cirka et årti, hvor han forlod i 2012 og nu er semi-pension.

Michael Crowley undersøgte bedrageri i mere end et årti for tre virksomheder, herunder Humana og United. Oversvømmelsen af ​​bedrageri var så stor, sagde han, at efterforskere ignorerede mistænkelige påstande værdige under 300 dollar. Undersøgelse af disse, bestemte virksomhederne, ville koste mere end hvad de kunne komme sig, sagde han.

Men de små krav hæver sig. Williams, den personlige træner fra Texas, fakturerede forsikringsselskaberne i trin på $ 300 og derunder i mere end fire år, og det udgjorde ca. 25 millioner dollars. ”Hvis du er en udbyder, vil du finde ud af, at denne tærskel virkelig er hurtig og forblive under den,” sagde Crowley.

Crowley og andre efterforskere siger, at målretning af mistænkte medicinske udbydere og faciliteter sætter forsikringsselskaberne i et dilemma. De har brug for et vist antal læger og hospitaler i deres netværk for at gøre planer attraktive for arbejdsgivere. De skal også sikre, at patienter har adgang til den pleje, de har brug for.

Så tilsyneladende, lærte jeg, er der en beregning, der foregår: Hvis du for eksempel er den eneste neurolog i byen, kan din svig blive tilgivet.

”Kommercielle betalere har forhold, de prøver at holde intakt,” sagde Jennifer Warren, der arbejdede inden for efterforskning af betalingsintegritet og svig for forsikringsgiganterne Optum, et datterselskab af United, og Cigna. Hun forlod forsikringsbranchen i slutningen af ​​2017 for at arbejde for en leverandør, der hjælper arbejdsgivere med at reducere apotekudgifterne.

Hos Optum, sagde hun, ville betalingsintegritetsteamet kræve, at nogle mistænkte udbydere leverer poster, der bekræfter deres krav. Eller, sagde hun, de ville kræve, at alle, der fakturerede bestemte procedurer, skulle fremlægge dokumentation. Men hvis udbyderne klagede nok, får hun besked om at fjerne forhindringen. Det er en balance, sagde hun. ”De vil ikke have denne udbyder ud af netværket, selvom de tydeligvis fakturerer forkert,” sagde hun.

Nogle forsikringsselskaber siger, at de deltager i et frivilligt Medicare-ledet program kaldet Healthcare Fraud Prevention Partnership, som analyserer kravdata for at se efter svindel. Men Medicare siger ikke, hvilke forsikringsselskaber der faktisk havde delt data, eller om disse oplysninger var blevet brugt til at hjælpe med at dømme svindlere.

Flere tidligere svindelundersøgere sagde, at det første skridt altid var at skolere mistænkte svindlere på grund af deres adfærd. Det betyder måneder med breve, der slutter med formaningen: ”Må ikke gøre dette mere.” I mellemtiden sagde de tidligere efterforskere, flød en flod af mistænkelige regninger gennem betalingssystemet.

”Hvis du taler med nogen, der arbejder i de specielle efterforskningsenheder og er interesseret i, hvad de gør, er de frustrerede,” sagde Warren.

Louise Dobbe arbejdede som advokat for United og rådgav sin svigsenhed i mere end et årti. Hun mener, at svindlere ved, at de er mindre tilbøjelige til at blive retsforfulgt af private planer. Faktureringsdata viste, at folk, der snyder United på den kommercielle side, spillede det lige med Medicare, sagde Dobbe, der forlod United i 2014 og understregede, at hun ikke taler på dens vegne.

Hvis en læge flygter Medicare, kan agenturet blokere denne person fra at fakturere det – et knusende slag. ”Vi har ikke hammeren på den private side eller den kommercielle side, som Medicare gør,” sagde hun.

Og Dobbe sagde, at det er sværere at henvise sager til retshåndhævelse, end det lyder. ”De vil have det på en sølvfad,” sagde hun. Et forsikringsselskab har muligvis spikret et krav på $ 3.000 som svig "død for rettighederne", men myndighederne vil passere. ”De vil have smellet for deres penge,” sagde hun.

Snyder, anklagemyndigheden i Los Angeles County, sagde, at forsikringsselskaber sjældent sender hende nogen sager, og der er ingen undskyldning. Det er "utroligt let at lave en svigrapport."

Privatforsikringsselskaber vejer, siger hun, håndhævelse af svig ved dets "afkast af investeringer", når deres prioritering bør være helheden i sundhedsvæsenet.

”Selve forbrydelsen er dum enkel,” sagde hun. "Du lyver om noget for at få noget, du ikke har ret til."